להיוולד במים – רפלקס הצלילה\ נעמי נואה


רפלקס הצלילה – הפיזיולוגיה של דחיית הנשימה הראשונה, או האם יש סכנה לתשניק ריאתי?

לראשונה צפיתי בלידה במים בבית החולים ה"ירוק ", בקופנהגן. היולדת בילתה במים עד לשלב ההכתרה ויצאה ללדת במיטה. התרשמתי אז מאוד מהשפעתם היעילה של המים החמים להקלת הכאב ועידוד התנועתיות. הלידה התנהלה בקצב של היולדת והמיילדת תמכה בה בלבד. הרופא היה במעמד של יועץ בלבד. ניטור עוברי בוצע לסירוגין בעזרת סטטוסקופ העץ.
מאז שאלתי את עצמי: מדוע המיילדת המליצה ליולדת לצאת מהמים? מתי ניתן ללדת במים ואילו תנאים נדרשים ללידה בתוך המים? האם תיתכן אספירציה (שאיפה)של המים המזוהמים בצואת האם? מדוע שהילוד לא ינסה לשאוף ביציאת הראש, כפי שאנחנו רואות במקרים רבים בלידה מחוץ למים? אם הלידה במים היא פיזיולוגית לאם ולילוד מדוע שלא ניילד יולדות בהריון בסיכון? מה הסיכונים? האם דחיית הנשימה עלולה לגרום לקושי או לסיבוכים?
במאמר זה, ניסיתי לבחון את ההיבט הפתו-פיזיולוגי של דחיית הנשימה של הילוד, שנולד אל תוך המים ואת משמעות הלידה במים על המשך בריאותו והתפתחותו .

לנשום או לא לנשום- מכניזם הנשימה או הימנעות מנשימה
ב-1974 תיארו Dawes וחבריו, על סמך מחקר שעשו בעוברי כבשים, את נשימת העובר.
כיום ידוע לנו, שמהשבוע ה- 27 להריון ואילך, מתחיל העובר האנושי לתרגל את שרירי הנשימה ובו זמנית מפעיל את רפלקס הצלילה, המונע ממנו לשאוף את מי השפיר ולטבוע.
Tchobrousky חקר את מערכת הנשימה של יונקים והסביר לראשונה ב-1969, את התופעה: מדוע הילוד אינו טובע במים? הוא תיאר את תפקוד רפלקס הצלילה, "כבקרה יחסית משתנה". מצב, שבו יש אי נשימה ( אפניאה) במצב של נשיפה, כאשר הלארינקס סגור. ריצפטורים, שפזורים בעור הפנים, שמעבירים גירוי דרך העצב הטריגימינוס למוח, נותנים הוראה להימנע מלנשום. כל זמן שהרפלקס עובד התגובה גורמת לתפקוד לבבי יציב וחלוקה של נפח הדם לאברים חיוניים.
רפלקס הצלילה, שונה ממצב של צלילה אצל המבוגר. בזמן צלילת בוגר, הנשימה נעצרת במצב של שאיפה, בעוד ברפלקס הצלילה הדבר דומה לרפלקס הלרינקס של תינוק כאשר הוא פולט מזון. אצל העובר המצב המתמשך של הגירוי הרפלקטטורי גורם לתגובה מסתגלת של הגוף לגירוי והדבר יתבטא בתנועות הנשימה מועטות ולא אפקטיביות. ג'ונסון טוען, שהדבר נגרם מגירוי של כימורצפטור שנמצא בחלל הלרינקס ומבחין בין סוגי נוזל, PH ומידת מליחותם.
נמצא שתרגול הנשימה ברחם, מאפשר את התפתחות האלואולי ואף נמצא קשר בין עליה ברמת הלחץ של-CO2 בעורקים, לעליה בתדירות תנועות הנשימה של שרירי הסרעפת והשרירים הבין צלעיים. תדירות תנועות הנשימה משתנה בהתאם לגלי המוח ועולה בשלב השינה REM ליורדת בשלב גלי NREM.
רק במצב חריג ולא פיזיולוגי, שבו ישנה עליה בלחץ ה-CO2 ( בפחות ממאה מ"מ כספית) וה- PH בדם פחות מ 7.0, ישנה תופעה של נשימה. אולם הריאות אינן מתמלאות בנוזל מי השפיר, מפני שהן מלאות עדיין בנוזל, שמיוצר על ידי האלוואולי מעצמו.
בשכבת האפיטל שמכסה את הראות ישנן תעלות שמעבירות מולקולות קטנות מ0.6 NM ולכן האפיטל מהווה חיץ למולקולות גדולות. באנדוטל של כלי הדם התעלות רחבות יותר ומאפשרות מעבר של מולקלות חלבונים גדולות יותר. לפיכך ריכוז החלבונים הנמצאים בשכבת החיבור גבוה יותר פי 100 מאשר בנוזל של הטרכיאה. גורם למעבר של נוזלים מחלל הריאה לשכבת החיבור בגלל הלחץ האונקוטי. בהפרשה פעילה, של מלחי שכבת האפיטל, נוצר לחץ אוסמוטי, שמאפשר לנוזלים ממחזור הדם הריאתי להגיע לשכבת החיבור ולחלל האלוואולי. התהליך יכול העצר על ידי מתן דיורטיקה שמשפיע על מאזן המלחים.
ריאות העובר מפרישות כ- 250-300 מ"ל של נוזל ביום. בריאות נשמר לחץ קבוע של 2-3 ס"מ מעל הלחץ בלרינקס. בזמן נשימת העובר יש שינוי מינימלי של הלחצים של עמודת הנוזל. אך לעיתים הלרינקס נפתח לבדו ומאפשר יציאת כ 15 מ"ל לשעה. התהליך מתגבר פי 5 בשינה בשלב REM .
בשבוע האחרון של ההיריון, לאחר הבשלה מלאה של המערכת ההורמונלית של העובר, חל שינוי משמעותי ברמות הקטוכולמינים (אדרנלין ), המשפיעה על ספיגה של הנוזל התוך ריאתי ישירות אל תוך כלי הדם ואל המערכת הלימפתית.
במצב פיזיולוגי, יומיים שלושה לפני הופעת התכווצויות הרחם, יחל תהליך הספיגה.
Johnsonפיזיולוג קליני מאוקספורד, הסביר את דיכוי הנשימה, בתהליך הפרשת פרוסטגלנדין E2 מקרומי השלייה המזדקנת, המשפיע על יצירת גירוי מיותרת המוח והפרשה חומרים מונעי או מדכאי נשימה. לכן, יש להתייחס לילוד, שנולד בניתוח קיסרי, שהחל בלידה רגילה באופן דומה לילוד שנולד בלידה נרתיקית. תהליך הספיגה ימשך כ-6 שעות לאחר הלידה. הנוזל הנספג אל תוך הנימים של הראות ממלא את נפח מערכת כלי הדם, שגדלה תוך כדי התמלאות חלל הריאות באוויר והתנפחות האלוואוליס. Johnson מסביר את דיכוי הנשימה בשילוב של מספר משתנים.
בתהליך הפרשת פרוסטגלנדין E2 מקרומי השלייה המזדקנת, המשפיע על יצרת גירוי פיטואטרי והפרשה חומרים מונעי או מדכאי נשימה.
חמימות הסביבה האימהית( 36.5 מעלות) משמשת גורם מעכב נשימה, בעוד שמגע אוויר החדר (כ 24 מעלות) מעוררת לנשימה. במצב של היפוקסיה עוברית, התגובה האדרנלית של העובר תגרום לספיגה מוגברת.
Harned וחבריו טוענים, שכאשר התינוק נולד אל תוך מים בחום 33-35 מעלות, רפלקס הצלילה ממשיך לפעול. בתנאי, שהדופק ממשיך לפעום בחבל הטבור, אספקת החמצן נמשכת, הבארורצפטור בכלי הדם, הכימורצפטור באורטה לא מגורים ואין גירוי וגאלי. נוזלי הריאה אינם נלחצים החוצה ולא נוצר ואקום בריאה, אלא הנוזל נספג הדרגתית והנשימה תחל רק במגע של עור הפנים עם האוויר. ניסיון ללדת במים מלוחים או בנוזל אחר( חלב) הביאו לתגובה דומה של בליעת מים אך הימנעות משאיפתם.
במצב של אספיקציה התנאים משתנים. במידה שאספקת החמצן קטנה (לחץ ישיר על הראש, חבל טבור מתוח או לחוץ, הפרדות מוקדמת של השיליה או ירידה בלחץ הדם של האם) נוצר אצידוזיס, תגובת העובר רפלקס ברדיקרדיה, הפרשת אדרנלין, הספיגה תגבר ותהיה פעילות נשימה מואצת, שעלולה להוביל לאספירציה. גם שימוש בביתא בלוקרס או אטרופין עלולים לדכא את הרפלקס ולגרום לנשימה.
השפעות לידת המים על האם והילוד-
Eldering רופא מילד מגרמניה, חקר ב- 1983-1985 והשווא רטרוספקטיבית בין 1000 לידות מים ל1000 לידות "ארציות" ומצא שאורך השלב הI של הלידה התקצר בשליש. 34% מהיולדות ילדו לאחר שעתיים של שהות במים, אך אין הבדל משמעותי לגבי אורך השלב ה-II. ירידה משמעותית בצריכת אנלגזיה 98% לאומת 20% בלידות ה"ארציות". הצורך באפיזיטומיה ירד ל 16% לעומת 33% , החשש מדימום מוגבר, לאחר צאת השיליה לא הוכח. בשני הקבוצות 12%. אך נקבע שהטמפ' המתאימה ביותר לאם ולילוד 32-36 מעלות. תוצאות האפגר ללא הבדל משמעותי.( בשני הקבוצות לא נעשה כל גירוי חיצוני לנשימה) PH דם טבורי, ערכים בין 7.2-7.29 נמצאו אצל 53% מהילודים שנולדו במים לעומת 43% . אצידוזיס קל נמצא אצל 13% מהילודים שנולדו במים לעומת 14% מהילודים בקבוצת הביקורת. אך לא היה הבדל משמעותי בצורך בטיפול נמרץ בפגיה 1.1% לעומת 1.3% לא נמצא הבדל גם בריכוז תאי הדם. ממוצא אורך זמן אשפוז קוצר וחלה עליה במספר הלידות בבית החולים.
CLUETT וחבריו מאנגליה בדקו את השפעת לידת המים על יולדת בלידה ראשונה בסיכון נמוך, בשלב הI עם חוסר התקדמות בלידה – דיסטוציה.( חוסר התקדמות בפתיחה 1ס"מ לשעה) הם ערכו מחקר השוואתי רנדומלי על 99 יולדות. קבוצת הביקורת – יולדות שקיבלו טיפול מקובל – פקיעת מים ופיטוצין.
נמצא : נשים שטופלו בשהייה במים השתמשו בפחות אפידורל 47% לעומת 66% בקבוצת הביקורת. לא היה הבדל בצורך בניתוח, אך נמצא הבדל משמעותי בצורך להמשך זירוז והתערבויות נוספות כצינטור או לידת ואקום 71% לעומת 96%. לא היה הבדל באפגר, בPH טבורי או ברמת זיהומים אך,6 ילודים מקבוצת לידות המים, לעומת 0 ילודים מקבוצת הביקורת, הופנו להמשך טיפול נמרץ.
באתר COCHRANE DATABASE SYST REV/2004 נמצא סיכום של ששה מחקרים, שעוסקים בהערכת יעילותן של לידות המים. נמצא שיש הבדל סטיסטי משמעותי, בשימוש במים בשלב הראשון של הלידה, על רמת הכאב וירידה משמעותית בצורך במאלחשי כאב. לא נמצא הבדל במבחני האפגר, ברמת הזיהומים ובצורך לאשפוז ממושך אצל הילודים. אורך הלידה השלב השני ללא הבדל משמעותי. על פי המחקרים שנסקרו, לא נמצא הבדל ברור בתועלת של שהייה במים בהריון וכן לא בשלב השלישי של הלידה.

לאחרונה באוק' 2011 פורסם ב cochrane 

ניתוח מחקרים זה כלל 12 ניסויים(3243 נשים): 8 התיחסו רק לשלב הראשון של הלידה:1 להשוואה בין כניסה מוקדמת מול מאוחרת אל המים בשלב הראשון של הלידה: שניים התייחסו לשלב הראשון והשני ואחד נוסף התייחס רק לשלב השני. לא הייתה אבחנה בכל המחקרים בין אמבטיה לבריכה ולא הייתה התיחסות להתנהלות השלב השלישי.

תוצאות לשלב הראשון של הלידהמראות שהיה ירידה משמעותית בשימוש באפידורל\ספיינל\אילחוש מקומי של צוואר הרחם ובהרדמה אצל נשים שנמצאו במים בהשוואה לקבוצות הביקורת (478/1254 versus 529/1245; risk ratio (RR) 0.90; 95(% confidence interval (CI) 0.82 to 0.99, six trials)

היה גם התקצרות משמעותית של משך השלב הראשון בלידה  (mean difference -32.4 minutes; 95% CI -58.7 to -6.13) אולם לא היה הבדל משמעותי לגבי הצורך בהתערבות רפואית ולידה מכשירנית.(RR 0.86; 95% CI 0.71) ניתוח קיסרי ב8 מחקרים  (RR 1.21; 95% CI 0.87 to 1.68, eight trials) שימוש בעירוי עם פיטוצין ב 5 מחקרים  קרעים דרגה 3-4 וזיהומים אצל האם (RR 0.64; 95%CI 0.32 to1.28,five)

לא היה הבדל משמעותי במבחן האפגר >7 ב5 דקות   (RR 1.58; 95% CI 0.63 to 3.93, five trials) העברה ליחדת טפול נמרץ ילודים ב 3 מחקרים  (RR 1.06; 95% CI 0.71 to 1.57 ) מחלות זהומיות לילוד ב 5 מחקרים (RR 2.00; 95% CI 0.50 to 7.94 )  משלושת המחקרים שהשוו לידת מים בשלב השני ללא יצאת היולדת מהמיםנמצא מחקר אחד שהציג שביעות רצון גבוהה משמעותית עם חווית הלידה (RR 0.24; 95% CI 0.07 to 0.70). מחסור בפרטים מונע מסקנות מוחלטות ולכן נדרש מחקר נוסף בעתיד.

מסקנות המחבר: ההוכחות  מצביעות על כך ששהיה במים במשך השלב הראשון של הלידה מצמצמת את השמוש בהרדמה אפידורלית\ספינלית ומקצרת את משך השלב הראשון של הלידה. יש מחסור במידע לגבי שאר התוצאות הקשורות בשימוש במים בשלב הראשון והשני בשל התערביות אחרות ושונות בתוצאות. אין הוכחות לעליה של השפעות לוואי מזיקות לעובר \לילוד  או לאם בשל שהייתה במים או בשל לידת המים. אולם המחקרים שנבדקו הם מאוד שונים ונמצאו הטרוגיניים לגבי תוצאותהם.יש צורך במחקר נוסף.

סיכום
כבר ברחם העובר מתרגל נשימה. בזמן הזה אין שאיפה של נוזל שפיר לריאות אלא, במשך ההיריון נוזלים יוצאים מהטרכיאה אל שק מי השפיר. המכניזם הזה חיוני להתפתחות ובשלות הריאות. לקראת סוף ההיריון המים מתחילים להיספג אל זרם הדם.
כאשר הילוד נולד אל תוך המים החמים רפלקס הצלילה ממשיך, עד ליציאתו מהמים ומשב אוויר קר לנחיריו ולעור פניו. רק אז, מופעל רפלקס הברדיקרדיה המעורר את הילוד לשאיפה ולפתיחה של הלרינקס לחדירת אוויר. כל זמן שממשיך הדופק לפעום בחבל הטבור, הילוד ממשיך לקבל חמצן מהשליה ולהעביר אליה 2 CO, אין מצב של אצידוזיס ואין גירוי מוקדם לנשימה. רק לאחר השאיפה, הריאות מתמלאות אויר ונימי האלויאולי מתמלאים דם, מחזור הדם העוברי מתמלא בדם מחומצן הממלא את העלייה השמאלית וסוגר את החלון הסגלגל שבמחיצת הלב. מחזור הדם של הילוד הופך עצמאי.
התנאים המאפשרים לידת מים ללא סכנת אספירציה בשלב יציאת הראש, הם:
לידה פיזיולוגית, אישה בריאה, שבוע 37-41 של ההיריון. כאשר בדיקות העובר מצביע על משקל העובר מתאים לגיל ההיריון ונצפו תנועות נשימה. כמות מי השפיר תקינה והשלפוחית פוקעת מעצמה בשלב הI , בשלב השני של הלידה, או רק עם יציאת הראש. ניטור קצב דופק לב העובר תקין . הימנעות משימוש בתרופות לזירוז או לאלחוש כאב בלידה.
מסקנה: לידה במים בהשגחת מיילדת מוסמכת מנוסה , יכול לשמש אפשרות סבירה ליולדת, מפחיתה את הצורך בהתערבות רפואית ומציעה טיפול חלופי להתמודדות עם הכאב. אין בלידת מים סיכון לילוד יותר מאשר לידה ישירה לאוויר העולם ולכן, יש לידע את ההורים על אפשרות זו.