בריטניה ממליצה לנשים ללדת בבית

כעת זה רשמי: בריטניה ממליצה לנשים ללדת בבית. מדוע ישראל לא?

פורסם בעיתון הארץ / אומי לייסנר 21/12/14

תקנות חדשות בבריטניה ממליצות לנשים בהריון בסיכון נמוך ללדת בבית או במרכזי לידה מכיוון שעצם האשפוז בבית החולים מעלה את הסיכון לסיבוכים וזיהומים. הממצאים שעליהם הן מתבססות תקפים גם לישראל – אז מדוע היא לא נוקטת צעד דומה? קריאה לשינוי בתקופת בחירות

http://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/key-priorities-for-implementation

בצעד תקדימי הכריז בתחילת החודש שירות הבריאות הלאומי של בריטניה (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) כי לנשים בהריון בסיכון נמוך מאוד – כ-45% מכלל היולדות במדינה – בטוח יותר ללדת בבית או במרכזי לידה שמנהלות מיילדות מאשר בבית חולים. ההנחיות החדשות עשויות להוביל לשינוי קיצוני ולהרחיק את היולדות מבתי החולים. לפי הנאמר, נכון לעכשיו תשעה מתוך עשרה יילודים באנגליה ובוויילס נולדים בבתי חולים והטיפול בהם נתון לאחריותם של רופאים ורק שני אחוזים נולדים בבית.

ההנחיות החדשות הן תולדה של קבוצת עבודה בין-תחומית שהקים NICE, שכללה גם נשים יולדות. הן מתבססות בין השאר על מחקר בשם Birthplace in England Research Programme משנת 2011 שמימנה ממשלת אנגליה וניהלו חוקרים מאוניברסיטת אוקספורד ופורסם בין השאר בכתב העת BMJ. החוקרים מצאו שאצל נשים בלידה שאינה ראשונה עצם האשפוז מעלה את הסיכון שהלידה תסתיים בסיבוכים כגון: חתך חיץ (56 נשים ל-1,000 בבית החולים לעומת 15 בבית), ניתוח קיסרי (35 נשים ל-1,000 בבית החולים לעומת 7 בבית), לידה מכשירנית (38 נשים לעומת 9) ועירוי דם (8 לעומת 4). בנוסף, עולה הסיכוי שהיולדת תקבל זריקה אפידוראלית (121 נשים לעומת 28), אשר אמנם משככת את כאבי הלידה אך בה בעת מעלה את הסיכון ללידה ממושכת ולסיבוכים בעקבותיה. נתוני ההתערבויות הרפואיות במרכזי הלידה נמצאים בתווך, בין הלידה בבית לבין הלידה בבית החולים. במרכז עצמאי נמצאה רמת התערבות פחותה מאשר במרכז שצמוד לבית חולים.

מסקנות דומות הופיעו בדו"ח מטעם – The Cochrane Collaboration ארגון בינלאומי שמוציא לאור סקירות סיסטמתיות של מחקרים השוואתיים – שפורסם לפני כשנה. לפיו, נגישות מרובה לטכנולוגיה רפואית במחלקות יולדות מסורתיות מביאה לידי התערבות יתר בלידה. באשר להשוואת מידת הבטיחות של לידת בית מתוכננת לעומת לידה באשפוז, העדיפו מחברי הדו"ח להימנע מקביעת מסקנות נחרצות וזאת עקב מיעוט המחקרים הרנדומליים בתחום. יחד עם זאת, על סמך המחקרים שהיו בידיהם, הם ציינו ששני אופני הלידה בטוחים באותה מידה, רק שלידה בבית חולים טומנת בחובה יותר התערבויות רפואיות כאמור. מבחינה זו, נראה כי ההנחיות הבריטיות החדשות הלכו צעד אחד קדימה, וזאת בין השאר על סמך ממצאי החוקרים מאוקספורד שלפיהם הסיכון למוות של היילוד או לסיבוכים אצלו זהה בכל המסגרות שנבדקו (בית, בית חולים ומרכזי לידה משני הסוגים). זאת עם חריג אחד: בלידה ראשונה, לידה בבית העלתה את הסיכון לסיבוכים חמורים (כגון תסמונת שאיפת מקוניום, שברים ומוות בשבוע הראשון) ב-0.4% ביחס לבתי חולים ומרכזי לידה.

על רקע הממצאים האלה, נקבע בהנחיות שלנשים שילדו בעבר יש לייעץ כי לידה בבית או במרכז לידה עשויה להיות עדיפה על לידה בבית חולים. זאת כאמור כיוון ששיעור ההתערבויות הרפואיות גבוה יותר בבית החולים ואין הבדל בין תוצאות הלידה עבור היילוד. בתוך כך, יש להסביר לנשים שהסיכוי ללידה וגינלית ספונטנית גבוה יותר בבית או במרכז לידה עצמאי. לנשים שיולדות בפעם הראשונה, יש לייעץ לתכנן ללדת במרכז לידה (עצמאי או צמוד בית חולים) מאותן סיבות וכן להסביר שאם הן בוחרות בלידת בית, קיים סיכון גבוה במעט לסיבוך רפואי חמור ליילוד. לנשים המוגדרות כבעלות הריון בסיכון מוגבר לאם או ליילוד, יש להסביר שהטיפול שיינתן להן בבית החולים עשוי להפחית את הסיכונים. יחד עם זאת, מודגש לאורך ההנחיות שנשים חופשיות לבחור את מקום הלידה הנוח להן ביותר ועל ספקי שירותי הבריאות לוודא שכל האפשרויות פתוחות בפניהן.

עוד כלולות בהנחיות הוראות כלליות לניהול לידה, גם בתוך בתי החולים, כגון מיילדת לכל יולדת והצורך להתמקד בטיפול באשה ולא בתרשים מוניטור הלב העוברי. חיבור האשה למוניטור העוברי הוא אחד הגורמים המרתקים את האשה למיטה ומגבילים את תנועתיותה הנחוצה מאוד להתברגות תקינה של ראש העובר בתעלת הלידה. על כן, בהקשר זה נאמר גם שאין לבצע ניטור עוברי ממושך אלא במצבי סיכון מוגדרים מראש, ואין לבצעו כחלק מן ההערכה הראשונית של יולדת בסיכון נמוך שנמצאת בלידה פעילה, אין לקבל החלטות בדבר הטיפול ביולדת על בסיס ניטור עוברי בלבד ויש להתמקד בה במקום בטכנולוגיה.

עד כה הרופאים הבריטים לא הביעו זעם על ההנחיות החדשות. "אם היינו עושים את זה לפני 20 שנים היתה מהפכה", צוטט בניו יורק טיימס ד"ר מארק בייקר, מנהל פרקטיקה ב-NICE, אבל כעת "האסימון נפל. אנחנו כבר ניצחנו בוויכוח". ייתכן כי מאחורי ההנחיות הללו עומדים גם שיקולים כלכליים של המדינה. באנגליה לידה בבית חולים עולה כ- 1,600 פאונד למערכת הבריאות של המדינה, לידה במרכז לידה (הצמוד לבית החולים) כ-1,460 פאונד (מעט פחות ממרכז לידה עצמאי) ולידה בבית עולה כ-1,060 פאונד. במלים אחרות, התרבות הלידות מחוץ לבתי החולים תחסוך כסף רב לקופה הציבורית הבריטית. על רקע החשבון הפשוט הזה נשאלת השאלה: מדוע בישראל מסרבת המדינה לממן לידות בית גם כאשר הן נעשות בהתאם להנחיות משרד הבריאות ומנוהלות על ידי מיילדות מוסמכות? הרי ככלל עלותן נמוכה משמעותית מן הלידות שנעשות באשפוז. שאלה זו מתווספת לשאלות רבות נוספות, כגון מדוע בישראל אין אפשרות חוקית להקים מרכזי לידה עצמאיים בניהול מיילדות? ומדוע כל כך הרבה נשים בריאות בישראל יוצאות מהלידה בבית החולים עם נזקים גופניים או נפשיים הנגרמים ממפלי התערבויות רפואיות? התערבויות אלו יכלו ברובן הגדול להימנע עם מיילדת אחת לכל יולדת, כלל שיכול להיות מיושם ביתר קלות בבית או במרכז לידה. ומדוע מעולם לא מימנה ממשלת ישראל בדומה לבריטניה מחקר ולא הקימה ועדה ציבורית על מנת לבדוק מה טובתן של היולדות בארץ, לא כל שכן רצונן? לשאלות רבות אלה, תשובה אחת עיקרית. עם קום המדינה, הצליחו רופאים מבתי חולים לגרום למדינה להעניק להם מונופול על הטיפול ביולדות. על פי חוק ביטוח לאומי שנכנס לתוקף בשנת 1954, בתי החולים מקבלים מביטוח לאומי "מענק אשפוז", השווה לכ-12,000 שקל על כל לידה, ללא קשר לטיפול שקיבלה היולדת בפועל. זאת אף אם היולדת לא ילדה בבית החולים ורק התאשפזה בו (בתוך 24 שעות) לאחר הלידה. בנוסף, רק יולדות שמתאשפזות זוכות ל"מענק לידה". כאמור, מדיניות זו נקבעה בחוק לפני 60 שנה, על אף שגם אז לא היו הוכחות לכך שאשפוז כללי של יולדות, ללא הבחנה ביניהן, מיטיב עם כולן.

ברור שממצאי החוקרים מאוקספורד תקפים גם ליולדות בישראל: עצם האשפוז בבית החולים מעלה פי כמה את הסיכון ללידה מכשירנית, ניתוח קיסרי, זיהומים וסיבוכים נוספים. לפי סיכום לידות הבית המתוכננות (לב"מ) בישראל בשנים 2012-2008 שערך ד"ר אבנר שיפטן, רופא העוסק בלידות בית, עולה כי היו 3,409 לידות בית, מתוכן 2.3% מהיולדות עברו ניתוח קיסרי. זאת לעומת כ-19.6% מהיולדות בבתי חולים, מתוך כ-172,000 לידות, לפי נתוני החברה הישראלית לרפואת האם והעובר לשנת 2013; ו-0.97% מהיולדות בבית עברו לידה מכשירנית. זאת לעומת כ-7.1% מהיולדות בבתי חולים ב-2013. בנוסף, ב-2012 היה מקרה מוות אחד של יילוד יומיים לאחר לידתו בבית, כלומר: 0.29 מקרי מוות ל-1,000 יילודים. זאת לעומת 5.5 מקרי תמותה ל-1,000יילודים בבתי חולים ב-2012 ו-3.6 ב-2013. אמנם צריך לזכור כי בין היולדות המאושפזות יש יותר יולדות המוגדרות בסיכון גבוה, אך שיעור זה אינו מסביר הבדל כל כך מובהק בין תוצאות לידות הבית ולידות בית החולים. לפי ד"ר שיפטן, "ההסבר להבדל מובהק זה, שבו הלידות בבית הרבה יותר בריאות, הן מבחינת היולדת והן מבחינת היילוד, הוא בגישה השונה של העוסקים בלידות בית, הרואים בלידה תהליך טבעי פיזיולוגי ומתייחסים אליו ככזה במהלך הלידה. לעומתם, הגישה של צוותי חדרי הלידה בבתי החולים היא כי לידה היא תהליך רפואי עם פוטנציאל גדול להפוך פתולוגי. עצם גישה זו של צוותי חדרי הלידה גורמת ללידה שתהיה כזו".

זה עשורים נשמעים קולות התנגדות להיעדר זכות הבחירה של יולדות בישראל ודבר לא נעשה. תקופת בחירות אמורה לסמן אפשרות לשינוי, והנה אם כן קריאה למפלגות לנסות להנהיג רפורמה בתחום הלידה. לעניין זה, כדאי שיראו לנגד עיניהן את הנחיות הלידה הבריטיות וינסו לשנות כיוון וליצור מציאות אחרת, חיובית יותר, שבה בראש ובראשונה יישקלו טובתן ורצונן של הנשים היולדות.

 

ד"ר אומי לייסנר היא חוקרת ומרצה בנושא זכויות נשים בתוכנית ללימודי מגדר באוניברסיטת בר-אילן ובמכון שכטר למדעי היהדות. את הדוקטורט שלה כתבה בנושא "חוקי הלידה ולידה כחוק בישראל"