בדיקות סקר של היילוד (PKU)

במשך עשרות שנים מתבצעות בישראל בדיקות סקר בילודים לזיהוי מוקדם של מחלת התת-תריסיות מלידה(Congenital hypothyroidism) ומחלת פנילקטונוריה (PKU) הקלאסית. אבחון מוקדם של היילודים לתת-תריסיות ופנילקטונוריה מאפשר טיפול ומניעת פיגור שכלי.

משרד הבריאות הגדיל את מספר הבדיקות במסגרת תוכנית הסקר ביילודים משתי בדיקות ל – 11 נוספות. אלה מחלות מלידה שחלקן גורמות לפיגור שכלי וחלקן למחלות קשות ואף למוות, וכל זאת באמצעות אותה בדיקת דם פשוטה ושליחתה למעבדה לבדיקות סקר ביילודים בבית החולים שיבא.

רקע היסטורי      

כאמור במשך עשרות שנים מתבצעות בישראל בדיקות סקר בילודים לזיהוי מוקדם של תת-תריסיות מלידה ופנילקטונוריה. משרד הבריאות בישראל ייסד בשנת 1963 בעקבות מדינות רבות בעולם מערכת סקר ביילודים המחייבת את כל בתי החולים ליטול דגימת דם מיילודים ולשלוח אותה לבדיקה למכון לכימיה פתולוגית בבית חולים "שיבא". תוכנית סקר ביילודים הוכנסה בקרב האוכלוסייה הערבית ביהודה ובשומרון ב-1987 ובחבל עזה במהלך 1988 תוך אספקת מזון תרופתי חינם.

בעת החדשה ועדת מומחים המליצה למשרד הבריאות על הרחבה הדרגתית של התוכנית הקיימת, בהתאם לשכיחות המחלות באוכלוסייה בישראל. במקביל, הודות לתרומה שניתנה למרכז הרפואי ע"ש שיבא, חודשה המעבדה המבצעת את בדיקות הסקר והיא צוידה במכשירי Tandem MS המתאימים להרחבת בדיקות הסקר בילודים.

החל מדצמבר 2007 נבדק כל ילוד, במסגרת פיילוט, גם עבור שגשוג מלידה של יותרת הכליה. במהלך השנה הראשונה לפיילוט אותרו 7 ילודים עם המחלה. החל מחודש מאי 2008 הורחב הפיילוט למחלות נוספות. ובתאריך 20/4/2009 משרד הבריאות הורה בחוזר מיוחד לבתי החולים בישראל לבצע לכל יילוד דיגום דם לאיתור 11 הפרעות גנטיות מלידה, ולשלוח את כרטיסי הבדיקה למעבדה לבדיקות סקר ביילודים בבית חולים שיבא.  ההנחיות ניתנו גם לכל רופא או אחות מיילדת הנוכחים בלידת בית מתוכננת.

נכון להיום ועדת מומחים המליצה רק על 11 בדיקות, וכנראה שבהמשך היא תמליץ מעת לעת על הכללת בדיקות נוספות בתוכנית הסקר. סוללת הבדיקות הנחשבת כסטנדרט הורחבה לאחרונה בארצות הברית והיא כוללת 29 הפרעות גנטיות שונות ויש כאלה שאף מציעים לערוך בדיקות ללמעלה מ-50 הפרעות שונות.

חשיבות מערכת בדיקות הסקר ביילודים

בדיקת סקר רפואית מהווה אחד מעקרונות היסוד ברפואה מונעת. גילוי מוקדם, אבחנה וטיפול יכולים להיטיב באופן מהותי את מצב בריאותם של תינוקות הלוקים במחלות הנבדקות ולמנוע נזק בלתי הפיך. ביצוע הסקר ביילודים מאפשר מתן אבחנה, במרבית המקרים, עוד לפני הופעת התסמינים הקליניים והנזקים למערכות הגוף השונות. אם כי, בדיקות סקר מטבען אינן אבחנתיות במובן הרגיל (הן מהוות אידנקטורים לעתיד לקרות), ולכן תוצאת בדיקת סקר תקינה אינה שוללת לחלוטין קיומה של מחלה או אי-הופעתה. ובכל מקרה של היסטוריה משפחתית או תסמינים קליניים הרופא חייב לבצע את הבדיקות הרלוונטיות ללא תלות בבדיקת הסקר.

לצורך אבחנה (אישור או שלילת תוצאת הסקר) ותחילת הטיפול בילוד, מופנית המשפחה לאחד מבתי החולים המהווים חלק מתוכנית הסקר. המשך המעקב מתבצע במסגרת הקופה המבטחת את היילוד, זאת פרט לחולי פנילקטונוריה, הנמצאים במעקב המרפאה הארצית.

תוצאות הבדיקות ליילוד מגיל 14 יום ועד שנתיים שתוצאות הבדיקות שלו היו טובות ניתן למצוא באתר של המחלקה לגנטיקה קהילתית.

ההפרעות הנבדקות

1. פנילקטונוריה

ראה מאמר נרחב על פנילקטונוריה.

2. תת-תריסיות מלידה

ראה מאמר נרחב על תת-תריסיות מלידה.

3. שגשוג מלידה של יותרת הכליה (Congenital adrenal hyperplasia)

שגשוג מלידה של יותרת הכליה סיבתה בחסר באנזים 21-הידרוקסילז בבלוטת יותרת הכליה ועל כן היא מכונה גם 21-hydroxylase deficiency. חסר באנזים זה מונע יצירת קורטיזול. לחסר בקורטיזול מגיבה בלוטת יותרת המוח בהפרשה מוגברת של ההורמון ACTH שהוא עצמו גורם לייצור יתר של הורמוני המין (האנדרוגנים). בבנות נגרם שינוי במראה איבר המין, עד כדי קושי לקבוע את מין הילוד (Aambiguous genitalia). בצורתה המולדת החמורה של המחלה נפגמת גם הפרשת המינרלוקורטיקואידים וכתוצאה מכך נגרמים איבוד מלחים בשתן, ירידה בריכוז הנתרן בנוזל הדם ועלייה בריכוז האשלגן וחמצת בדם. השינויים בריכוז האלקטרוליטים יכולים לגרום להתייבשות, להפרעות בקצב הלב ולמוות פתאומי כבר בשבועות הראשונים לחיים. הטיפול העיקרי בחולים כולל מתן קורטיזון מינרלוקורטיקואידים ומעקב צמוד בעיקר בזמן התקפים.

4. מחלת סירופ מייפל  (Maple Syrup Urine Disease MSUD)

מחלה תורשתית קשה שסימניה הם הידרדרות נוירולוגית בסביבות גיל שבוע, חמצת מטבולית ושתן בעל ריח דומה לסירופ מייפל. ללא טיפול, מחלה זו יכולה לגרום למוות בגיל מוקדם. המחלה אובחנה בישראל באשכנזים, בחולים בגליל (מוסלמים ודרוזים) ובשבט בדואי בנגב.

במחלה זו יש חסר באנזים BCKAD המפרק שלוש חומצות האמינו המסועפות ואלין, לאוצין ואיזולאוצין. הקו-פקטור של אנזים זה הוא ויטמין B1 (תיאמין). כתוצאה מהחסר וההפרעה בפעילות הביוכימית, מצטברים בדם האלפא קטונים של החומצות הללו אשר מופרשים בשתן. הצטברות חומצות האמינו והקטונים בדם מוביל לאנצפלופתיה וניוון מערכת העצבים ואף למוות.

הטיפול הדחוף כולל הרחקת חומצות האמינו מהדם, לרוב בעזרת דיאליזה. הטיפול לטווח ארוך מבוסס על דיאטה דלה בחומצות האמינו המסועפות ומעקב אחר רמותיהן בדם.  הטיפול חייב להתחיל לא יאוחר מ-14 יום מהלידה תוך הקפדה דקדקנית על תזונה דלה בחומצות אמינו ואלין, לאוצין ואיזולאוצין. טיפול מונע ותזונה נכונה מונע סיבוכים ואף התפתחות שכלית נורמלית.

5. הומוציסטינוריה (Homocystinuria)

הומוציסטינוריה, יתר הומוציסטין בדם, הינה מחלה תורשתית אוטוזומלית רצסיבית. היא מאופיינת לעתים בפיגור שכלי, הינתקות של העדשה בעין, אוסטיאופורוזיס, עיוותים בשלד, ותופעות של יתר קרישה. הומוציסטאין הוא תוצר חילוף החמרים של החומצה האמינית מתיונין. יתר הומוציסטאין הינו לרוב הפרעה בפירוק חומצת האמינו מתיונין ובמרבית המקרים סיבת המחלה היא חסר באנזים Cystathionine synthase.

הטיפול כולל דיאטה דלת מתיונין. חלק מהחולים מגיבים למתן ויטמין B6 (שהינו קופקטור לאנזים). טיפול חדש הניתן מזה מספר שנים הוא מתן Betaine. מטרת הטיפול הינה להוריד את רמת ההומוציסטאין בפלזמה לפחות מ-30 מיקרומול לליטר.

6. טירוזינמיה מסוג 1 (Tyrosinaemia Type 1)

טירוזינמיה מסוג 1 (Hepatorenal tyrosinemia), יתר טירוזין, הינה מחלה תורשתית אוטוזומלית רצסיבית. היא מתבטאת בחצי השנה הראשונה לחיים כהפרעה בגדילה (FTT), אי-שקט, אי-ספיקת כבד, ביחד עם הפרעה כלייתית, ובלי טיפול היא גורמת למוות. סיבוכי המחלה כאשר אינה מטופלת, הינם גידול ממאיר של הכבד ואי-ספיקת כליות עד לסכנת מוות.

עד שנות התשעים, היה הטיפול דיאטה דלת טירוזין והשתלת כבד. מאז, כל חולה המאובחן כסובל מבעיה זו מקבל את התרופה NTBC, שהינה מעכבת של האנזים p-hydroxyphenylpyruvate dioxidase וכך נמנעת ההצטברות של המטבוליטים הרעילים (succinylacetone). הפרוגנוזה השתפרה בעקבות מתן ה-NTBC אך נדרש עוד זמן ללמוד את הפרוגנוזה ארוכת-הטווח.

7. מתילמלוניק אצידמיה (Methylmalonic Acidaemia)

קבוצת מחלות שסיבתם היא הצטברות מתילמלוניק ותוצריו בנוזלי הגוף. מחלה זו מאופיינת בפיגור שכלי, בהפרעות תנועה אקסטרה-פירימידליות ובאוסטראופרוזיס, והיא נעה בין חולי קשה לבין מצב ללא תסמינים. המחלה אובחנה בחולים מהמגזר הערבי ובכורדים ועיראקים במגזר היהודי.

8. יתר חומצה פרופיונית (Propionic Acidaemia)

במחלת יתר חומתה פרופיונית מרבית החולים מפתחים תסמינים בשבועות הראשונים לחייהם. תסמינים אלה כוללים חוסר תיאבון, הקאות, היפוטוניה, עייפות, התייבשות וסימנים קליניים של קטואצידוזיס קשה. אצל כשליש מהחולים יש גם פרכוסים. ללא טיפול יופיעו פיגור שכלי קשה, דיסטוניה והפרעות תנועה קשות. הדיאגנוזה נעשית על-ידי בדיקת הימצאות חומצות אורגניות בשתן. חלק מהחולים מגיבים לביוטין ושאר הטיפול דומה למתילמלוניק אצידמיה.

9. יתר חומצה גלוטרית (Glutaric Aciduria Type 1)

יתר חומצה גלוטרית היא מחלה תורשתית סיבתה הצטברות חומצה גלוטרית. חומצה גלוטרית מהווה שלב ביניים משותף בתהליך פירוק החומצות האמיניות ליזין, הידרוקסיליזין וטריפטופן. לרוב, אין תסמינים בתקופת הילדות ובגיל מספר חודשים חלה הידרדרות נוירולוגית הכוללת היפוטוניה, חוסר שליטה על הראש, כוריואתטוזיס, התכווצויות, ריגידיות ודיסטוניה. לרוב יש תמונה של אטרופיה פרונטו-טמפורלית שקל לזהותה בהדמיה. הטיפול מורכב ממתן קרניטין, מלווה בדיאטה דלת ליזין וטריפטופן, כאשר יש צורך להיזהר לא להגיע לחוסר בטריפטופן. הפרוגנוזה טובה במקרה של גילוי מוקדם לפני אירוע משברי (לרוב גיל 6 עד 18 חודש).

10. חסר באנזים  MCAD

Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

כשהגלוקוז מדלדל, בגלל צום או פעילות גופנית, הגוף מפרק חומצות שומן כמקור אנרגיה חלופי. חסר באנזים MCAD היא מחלה שבה הגוף אינו מסוגל לפרק חומצות שומן כשהגלוקוז מתדלדל.  בדרך כלל, ילדים עם חסר באנזים MCAD חולים לראשונה בגילאים שבין חודשיים לשנתיים. היו מקרים של חולים שחלו מוקדם יותר ואף כאלה שחלו לראשונה בגיל שש שנים. יש לדאוג לילדים אלה בעיקר כאשר הם מקיאים, משלשלים, ישנוניים מאוד או כשקשה להעיר אותם, כשהם סובלים מפרכוסים או כשיש להם קשיי נשימה. לעתים יפסיק ילד הסובל מההפרעה לנשום, יסבול מפרכוסים או שלבו יפסיק לפעום. כמו כן, עלול ילד כזה למות בשינה (מוות בעריסה).

ללא סקר יילודים, כחמישית מהילדים המפתחים סימני מחלה היו מתים כבר בהתפרצות הראשונה, עוד לפני שהם מאובחנים במחלה. הטיפול העיקרי הוא מניעת צום הנמשך יותר מעשר או שתים-עשרה שעות ברציפות. מומלץ, שילדים הסובלים מההפרעה ימשיכו לקבל ארוחת לילה בשעה מאוחרת עד גיל שנה ובכל מקרה יש למנוע מצב של צום העולה על עשר שעות.

11. חסר באנזים  VLCAD

Very-long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

הפרעה זו דומה למחלה הקודמת ברשימה, אך היא נוטה להתפרץ בגיל צעיר יותר ומלווה בחולשת שרירים כרונית, אפיזודות של כאבי שרירים, מוות פתאומי. הטיפול מניעת צום מעל עשר שעות רצופות.

http://www.health.gov.il/Subjects/Genetics/newborn_neonatal_screening/Pages/disease_testing.aspx

 

תגובה אחת על הפוסט “בדיקות סקר של היילוד (PKU)

  1. פינגבאק: הנחיות לאם ולתינוק | אמה"י - ארגון מיילדות הבית בישראל