טופס הסכמה מדעת ללידת בית
בקשה והסכמת האשה ללידת בית
הלידה בבית מיועדת ליולדות בריאות שאינן בסיכון, על פי הגדרה רפואית, המבקשות ללדת בבית בסיוע מיילדת פרטית מוסמכת כדין, ללא התערבות רפואית כמקובל בלידות רגילות בחדרי לידה, בתנאים ובסביבה אותם תבחר היולדת.
הובהר לי שלידת בית מנוהלת על ידי מיילדת מוסמכת בהתאם לחוק ועל פי הנהלים המקצועיים.
שם האשה: _____________ ____________________ _____________ ___________
שם פרטי שם משפחה שם האב ת.ז.
אני הח"מ מבקשת ללדת בבית בסיוע המיילדת המוסמכת ואני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מהמיילדת ___________ ___________ ___________
שם פרטי שם משפחה מס' רישיון
על מהלך לידת הבית ועל מצבים בהם יש להתפנות לבית החולים כמפורט להלן והסכמתי לפעול בהתאם להם.
הובהר לי כי אם יהיה שינוי במצבי ו/או במצב העובר/היילוד במהלך הלידה או לאחריה, על פי שיקול דעתה של המיילדת, תידרש העברה במהירות האפשרית לבית חולים.
הובהר לי שבלידת בית יתבצע ניטור העובר לסירוגין בהתאם לשלבי הלידה.
הוסבר לי שמעקב אחר דופק העובר לסירוגין עלול לגרום לאיחור בזיהוי שינויים בדופק העובר אשר עלולים להיות אינדיקציה למצוקה עוברית, למרות שבמחקרים לא נמצא הבדל בתחלואת יילודים בין ניטור רציף ע"י מוניטור לעומת האזנה לסירוגין ע"י דופלר.
כמו כן הוסבר לי שבלידת בית, כמו בלידה במסגרת חדר לידה, עלולים להתרחש קשיים וסיבוכים לא צפויים אשר מצריכים התערבות רפואית, כמו למשל עיכוב בהתקדמות הלידה, שינויים בדופק העובר, דימומים ושיליה שלא נפרדה לאחר הלידה.
הובהר לי כי במצבים המפורטים לעיל יש חשיבות לבצע התערבות רפואית מהירה במסגרת בית חולים ולפיכך זמן ההעברה לבית חולים יכול להיות משמעותי לי ו/או לעובר/יילוד. עם זאת מחקרים מראים כי לידת בית ע"י מיילדת מוסמכת היא אלטרנטיבה בטוחה לקבוצה סלקטיבית של יולדות עם סיכון נמוך ומובילה להפחתה בהתערבויות רפואיות שאינן נחוצות.
הובהר לי שבמצבים של שינוי במצבי ו/או במצב העובר/היילוד, במהלך הלידה או לאחריה, על פי שיקול דעתה של המיילדת, יהיה צורך במתן טיפול רפואי/תרופתי לי ו/או ליילוד שאינו במסגרת ההסכם על לידה טבעית.
הוסבר לי שבלידת בית יילקחו במידת הצורך בדיקות דם לי וליילוד ויינתן לי וליילוד טיפול תרופתי הניתן באופן שיגרתי בבית חולים, למעט חיסונים.
הוסכם כי המיילדת תגיע לביתי עם קריאה טלפונית, ובמקרה ותתפתח לידה אקטיבית תשהה עמי משך הלידה כולה ועד שעתיים לאחריה.
_________________ _________________ ____________________
תאריך שעה חתימת האשה
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאשה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא חתמה על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסברי במלואם.
_________________ __________________ ________________ שם הרופא/ה / מיילד/ת חתימת הרופא/ה / מיילד/ת מס' רשיון
