*מומלץ בדיקת רופא ילדים תוך 24 שעות והמשך מעקב לאחר 2-3 ימים  

*נשימה ללא מאמץ-ללא שימוש בכנפות אף, ללא אנחות. חיוניות בשעות הערנות.  

*מעקב אחר הפרשות מאפשר לנו להעריך שהתינוק מקבל תזונה מספקת.  ב – 24 שעות ראשונות  חיתול אחד רטוב (פיפי) ולפחות יציאה אחת. ביום השני – לפחות 2 חיתולים רטובים ושתי יציאות, ביום השלישי לפחות 3  חיתולים רטובים ושתי יציאות. בהמשך לפחות 5- 6 חיתולים רטובים שלוש ומעלה יציאות. אצל בנות תיתכן הפרשה וגינלית  רירית ולפעמים אדומה.

*צבע עור התינוק אדמדם ורדרד. (גוון צהוב בעיניים ובעור דורש בדיקת מיילדת או רופא.)

*להיות ערנית ולשים לב לאיכות ההנקה. לפחות 8-12 הנקות ביום. ללא כאבים או/ו פצעים בפטמה. צריכה להיות תנוחה ותפיסה נכונה של הפיטמה, בגילוי בעיה – להתקשר למיילדת או/ו ליועצת הנקה

*חום החדר לא פחות מ-22 מעלות, לא יותר מ 32 מעלות. הלבשת התינוק בהתאם. חום גוף תקין 36-37.8 מעלות.

*יש להשכיב את התינוק על הצד או הגב. על הבטן רק בהשגחה מלאה.

*לשמור חבל הטבור יבש ונקי. ניתן להוריד את הקליפס מהטבור לאחר כ-24 שעות ע"י המיילדת. אם יש הילה אדומה בעור הבטן סביב הטבור יש חשד לזיהום, מומלץ בדיקת רופא.

* 36-48 שעות לאחר הלידה, בדיקת מיילדת או אחות בטיפת חלב וביצוע בדיקת סקר PKU

* לתינוק שקיבל ויטמין K דרך הפה, מתן 2 מנות נוספות של ויטמין K 2mg אמפולה שלמה בגיל שבוע ובגיל חודש.

הרבה מגע עור לעור הינו צורך בסיסי של התינוק – הוא שומר על חום גוף מייצב את טמפרטורת הגוף , מאזן הסוכר ומוריד מצבי דחק וסרס אצל היילוד.

בטיחות

חדר התינוק –לא למקם שידת החתלה או מיטת תינוק מתחת לחלונות , מתחת למדפים שעלול ליפול מהם חפץ 

שינה – מומלץ לינה משותפת חשוב לעשות זאת בצורה בטוחה להתייעץ עם המיילדת 

חום הגוף – בגדים, מה שאת לובשת התינוק ילבש שיכבה אחת מעל אם את לובשת חולצה ארוכה דקה התינוק יילבש שתי שכבות , כובע – הראש הוא האיבר הגדול ביותר בגוף התינוק ודרכו ניתן לאבד חום גוף .

שמיכה תווסת כניסה לחדר חם נוריד שמיכה , במקום קריר נכסה את התינוק.

אף קר ויידים אינם אינדיקציה לקור הכניסי יד לחזה להרגיש אם חום גופו תקין 

מדידת חום גוף תעשה בבית השחי ולא בפי הטבעת.

מקלחת – לשים לב לטמפרטורת המים ,לעולם לא להוריד את העניים מהתינוק גם אם יש כיסא אמבטיה ניתן לטבוע גם במים רדודים. לשים לב יש שמנים למקלחת להיות במודעות שהתינוק לא יחליק לכם. 

שידת החתלה – או כל מקום בו אתם מחליפים חיתול או בגדים אם צריך להזיז את העניים מהתינוק להביא משהו תמיד להניח עליו יד.

באוטו- תמיד חגור הכיסא נגד כיוון הנסיעה , במידה וכיסא התינוק ממוקם במושב הקדמי ברכב יש לבטל את כריות האוויר במושב זה. 

בעגלה – תמיד חגור , בדרך תלולה תמיד לעצור עם מעצור העגלה , ירידה לכביש בעירנות תמיד.

החייאת תינוקות – מומלץ ללכת לסדנא

אסור לטלטל תינוקות מחשש לשטפי דם פנימיים

תינוק זקוק להרבה מגע חום ואהבה עד גיל שנה הוא בסימביוזה מלאה עם האם ואינו מבין שהוא ישות עצמאית הוא לא יהיה מפונק, את מקור החיים שלו , תרימו תחבקו ככל שניתן .

טיפולים משלימים לאחר הלידה 

אוסטאופטיה  , קרניוסאקרל , עיסוי תינוקות

.

ויטמין K הוא אחד מהמרכיבים בתהליך קרישת הדם.

המלצת משרד הבריאות היא מתן זריקה לשריר הירך 1 מ"ג מיד לאחר הלידה.

ע"פ המלצת היצרן, וכפי שמקובל באירופה, אפשר לתת  2 מ"ג דרך הפה בשלוש מנות – לאחר הלידה, בגיל שבוע ובגיל חודש.

מטרת המתן היא להמנע מהתפתחות מחלת הדימומים של הילוד, שמתפתחת בעקבות חסר ויטמין K.

הדאגה העיקרית היא מניעה של הדימום המאוחר שזו מחלה נדירה יותר אך חמורה וקשורה לילודים הניזונים מהנקה בלבד.

ריכוז ויטמין K בפורמולות או בחלב פרה גדול יותר באופן משמעותי מאשר בחלב אם.

הראיות המחקריות והעובדות:

אז נתחיל עם הסיבה. מדוע תינוקות ברחבי העולם מקבלים ויטמין K זמן קצר לאחר הלידה?

ובכן, ויטמין K ניתן לרוב התינוקות מאז שנות השישים. מכיוון שבשנות הארבעים והחמישים גילו החוקרים שעל ידי מתן ויטמין K לתינוקות זמן קצר לאחר הלידה הם יכולים למנוע מקרים של דימום חמור בקרב אותם תינוקות ומוות כתוצאה מדימום.

ויטמין K הוא חלק חיוני במניעת דימום, ומסיבה לא ידועה, הוא קיים ברמות נמוכות מאוד אצל תינוקות ובחלב אם. 

לפני שניתנו באופן שוטף זריקות ויטמין K לכל הילודים לאחר הלידה, באירופה, דיווחו על דימום עקב מחסור בויטמין K לארבעה עד שבעה תינוקות לכל 100,000 מה שאנו מכנים חוסר ויטמין K מאוחר.

לאחר שהחלו לתת זריקות של וימין K  השיעור קרוב יותר לאפס תינוקות לכל 100,000. 

באסיה שיעורי הדימום של מחסור בוויטמין K היו אפילו גבוהים יותר. למשל, בתאילנד, פעם היה ל -80 תינוקות מכל 100,000 היו דימום מאוחר, וזה ירד לכשישה תינוקות לכל 100,000 לאחר הכנסת תוספי ויטמין K לתינוקות, בין אם בזריקה או דרך מינונים אוראליים.

"כיצד אוכל לדעת אם התינוק שלי הוא אחד מאותם תינוקות מעטים אשר יהיו בסיכון לדימום?" ו

מה אם התינוק שלי הוא אחד מני רבים שלא יפתחו דימום במוח? ואז אני נותן לו משהו מיותר שיכול לגרום לתופעות לוואי, נכון? ”

ובכן, הנה החלק המסובך. דימום עקב מחסור בוויטמין K הוא נדיר, אך התוצאות עלולות להיות קטסטרופליות. דימום מסוג זה קרה לפתע ללא אזהרה, והדימום במוח שקורה במחסור בוויטמין K אינו קשור למכה בראש או משהו כזה.

זה פשוט קורה באופן ספונטני ללא אזהרה וללא סיבה מלבד מחסור בוויטמין K. הסיבה היחידה שתינוק מתחיל לדמם בגלל מחסור בוויטמין K היא מכיוון שאין לו מספיק ויטמין K כדי לשמור על קרישת הדם שלו כראוי. ואיננו יכולים לחזות בוודאות אילו תינוקות יקבלו דימום מסוג זה ואילו לא.

הדבר היחיד שאנו יודעים זה שקיימים שני  גורמי סיכון עיקריים לדימום מסוג זה 1.תינוק שאינו מקבל  ויטמין K לאחר הלידה 2. התינוק ניזון מהנקה בלבד. לכן, אם את מניקה בלבד ובחרת שלא להשלים עם ויטמין K לאחר הלידה, התינוק שלך הוא אחד מאלה בסיכון גבוה יותר.

 האם חלב אם אינו האוכל המושלם של הטבע? ” 

האמת היא שחלב אם הוא מדהים, ויש לו כל כך הרבה תכונות מועילות. עם זאת, הוא מכיל כמויות מוגבלות מאוד של ויטמין K, לא משנה כמה האם לוקחת בתזונה.

כמו כן, תינוקות נולדים עם כמויות קטנות מאוד של ויטמין K בגופם, מכיוון שהוא אינו עובר היטב דרך השליה מהאם לתינוק. אז זה לא מאוחסן בדם הטבורי. אם כן, ניתוק מושהה שלחבל טבור  לא עוזר בכך.

וכך, תינוקות נולדים עם כמויות מוגבלות של ויטמין K בגופם והם מקבלים כמויות זעירות מאוד מחלב אם. זה אומר שיהיו להם רמות נמוכות מאוד של ויטמין K עד שיגיעו לגיל חצי שנה בערך והם יתחילו לאכול מזון מוצק.

הסיבה לכך היא שוויטמין K מגיע בעיקר מצמחים. כ -90% מוויטמין K בגופך מגיע ממזון צמחי. לכן, במהלך תקופה זו של שישה חודשים, לפני שהתינוקות אוכלים מזון מוצק, הם נמצאים בסיכון הן לחוות דימום במוח והן לדימום במסלול המעיים בגלל חוסר מספיק ויטמין K.

גורם סיכון נוסף שמעלה את הסיכון לדימום  הוא כיס המרה או בעיות בכבד אצל התינוק. 

 בעיה זו נדירה. זה קורה רק אצל אחד מכל 20,000 ילודים. כמו כן, אנשים לא יודעים בדרך כלל שלתינוק שלהם יש בעיה בכיס מרה או בעיה בכבד עד שהתינוק מתחיל לדמם. להיסטוריה משפחתית של כיס מרה או מחלת כבד אין שום קשר לתינוקות המפתחים מחלה בכיס המרה או במחלת כבד.

דאגה שנשמעת על ידי הורים היא  מכך שיכולים להיות חומרים משמרים או רעלים בזריקה.

ניתן למבקר ב- evidencebasedbirth.com/vitamink, כאן נמצא מחקר גדול בנושא שיספק לכם תשובות

תופעות הלוואי

שהן כולן תופעות לוואי קלות כגון אדמומיות, נפיחות וכאבים באתר ההזרקה. זה בהחלט נושא שנוי במחלוקת, ואנו לגמרי מודעים ורגישים לעובדה שיש הרבה שמועות, מיתוסים ומידע לא נכון שצפים באינטרנט.

ההתמקדות במיתוסים אלה הובילה הרבה הורים לסרב או לסרב לזריקת ויטמין K. 

ההמלצות למתן ויטמין K  לפי  newborn-health european-standards of care for  

תינקות בריאים צריכים לקבל ויטמין K בהזרקה תוך שרירית של 1 מ"ג חד פעמי בלידה או 3 מנות של 2 מ"ג דרך הפה בלידה ולאחר מכן 4- 6 ימיםושוב בגיל 4 – 6 שבועות  או 

2 מ"ג דרך הפה בלידה ושוב 1 מ"ג מידי שבוע לשלושה חודשים 

זה ישמור על רמה בטיחותית של ויטמין K כמעט זהה למתן דרך השריר

יעילות המתן דרך הפה תלויה ,בין היתר, בהיענות למתן חוזר, במידה והיילוד מקיא תוך שעה מהמתן , ניתן לחזור על המנה

מתן דרך הפה אינו מומלץ ככלל , ובפרט בפגים , או ילדים שאינם בריאים.

https://newborn-health-standards.org/prevention-vkdb/

אז לסיכום, מחסור בוויטמין K יכול לגרום לדימום חמור אצל תינוקות, ותינוקות נמצאים בסיכון גבוה יותר אם הם יונקים בלבד והם לא קיבלו שום ויטמין K משלים לאחר הלידה. יש הרבה מיתוסים ושמועות שצפים, וחלה עלייה בהורים שמסרבים לוויטמין K עבור ילדיהם.

אותם שיעורים של המחלה המוקדמת והמאוחרת יכולים להיות מושגים ע"י מתן בשתייה בכמה מנות ותלויה בההיענות של ההורים להשלים את הקורס.

משרד הבריאות ממליץ על מתן חיסון כנגד צהבת נגיפית מסוג B לכל יילוד , זוהי צהבת שונה מצהבת היילוד שהיא תופעה פיזיולוגית נורמלית.

צהבת B היא נגיף המועבר דרך מגע בדם או נוזלי הגוף של נשא , הזיהום יכול להוביל לאי ספיקה של הכבד, סרטן בכבד, או שחמת בכבד.

נשים הלוקות במחלת צהבת B, עלולות להעביר את הזיהום לתינוק בזמן הלידה.

היסטוריית המחלה בישראל

בישראל חיים מעל 210 אלף נשאים וחולים (כ- 2%-7% מהאוכלוסייה). החל משנת 1992 מונהג בישראל חיסון שיגרתי כנגד דלקת כבד נגיפית B לכל הילדים.  

לפני השימוש בחיסון נגד המחלה, נדבקו מדי שנה ילדים רבים מאחד ההורים או מבן-בית אחר בשנות החיים הראשונות שלהם. בקרב תינוקות כ- 90% מהנדבקים בנגיף מתחת לגיל שנה, ממשיכים לשאת את הנגיף בגוף ונמצאים בסיכון מוגבר לפתח מחלת כבד ממושכת (כרונית). 

התחסנות נגד דלקת כבד נגיפית B מקטינה את כמות החולים והנשאים ואת כמות החולים שיזדקקו להשתלת הכבד.

https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/Childbirth/Vaccination_of_infants/Pages/hepatitis_B.aspx

ההמלצה של משרד הבריאות  הוא מריחת משחת עיניים אנטיביוטית לאחר הלידה לכל היילודים ,אין אחידות בעולם ביחס לטיפול זה.

מטרת המתן למנוע הדבקה של היילוד בחיידקים המועברים במחלות מין והם עשויים לגרום לדלקת עיניים חריפה.

המחלות העיקריות שעלולות לגרום לזיהום חמור הן כלמידיה וזיבה כ-45% מהגברים וכ-20% מהנשים נשאים של מחלות המין זיבה או כלמידיה, מתוך הנשים הנשאיות 80% לא סימפטומטיות, כך שאינן מודעות לכך.

מסיבה זו בישראל (וארה”ב) משחת העיניים ניתנת לכל התינוקות למניעה.

בקנדה ובאוסטרליה נוהגים באופן שונה –
ההמלצה לאם ולבן/ת זוגה להיבדק לפני הלידה בדיקת נשאות למחלות מין, והטיפול בתינוק יהיה בהתאם לתוצאות הבדיקה. הדבר נובע מתוך רצון בינלאומי להקטין את השימוש באנטיביוטיקה כיוון שנמצא שחיידקים מגלים חסינות הולכת וגדלה לאנטיביוטיקה,
אם לא נמצאה נשאות, הם יעקבו אחרי התינוק ואם מתחילים סימנים של דלקת עיניים, יטפלו מידית.

מה תוכלו לעשות?

אפשר לבקש בדיקה לנשאות למחלות המין כלמידיה וזיבה עבורך ועבור בן/בת זוגך במהלך ההריון.
ובלידה קיסרית, שבה התינוק לא עובר בתעלת הלידה, אין סיכון להידבקות.

https://evidencebasedbirth.com/is-erythromycin-eye-ointment-always-necessary-for-newborns/

משרד הבריאות ממליץ על בדיקת שמיעה לכל יילוד , בלידת בית לאחר הרישום במשרד הפנים יש לקבל הפנייה מרופא הילדים בקופה לבדיקת שמיעה בבית חולים הסמוך לביתכם ההמלצה היא לעשות את הבדיקה עד גיל חודש ניתן גם עד גיל שלושה חודשים 

מטרת הבדיקה 

שמיעה משפיעה באופן משמעותי על התפתחות שפתית ותקשורת.
אחד מכל אלף תינוקות נולד עם ליקוי שמיעה משמעותי.

איתור מוקדם  יאפשר לילדים אלה למצות את מלוא הפוטנציאל ההתפתחותי שלהם, גרייה שמיעתית מוקדמת משפיעה על האיזורים במוח המייצגים צלילים ונמצאים בשיאם בראשית החיים.

כיצד מתבצעת הבדיקה 

1. בדיקת TEOAE  – מבוצעת לכל הילודים החל מהיממה השניה לחיים. בבדיקה שמים אוזניה זעירה באוזן של התינוק. האוזניה משמיעה צליל עדין וקולטת תגובה הנוצרת בתאי השיער של האוזן הפנימית. התגובה הינה פיזיולוגית והיא נרשמת על ידי מכשיר המדידה. אם לא מתקבלת תגובה לצלילים בבדיקה זו, או במקרים שבהם יש סיכון ידוע ללקות שמיעה, מתבצעת בדיקה נוספת שנקראת AABR (Automated Auditory Brainstem Response)
2. בדיקת AABR – מבוצעת לפגים ולתינוקות בסיכון גבוה, בנוסף לבדיקה הראשונה. בבדיקה זו נרשמים פוטנציאלים שמיעתיים מעוררים מעצב השמיעה. בדיקה זו נועדה להבטיח שלא רק האוזן הפנימית תקינה, אלא גם עצב השמיעה.

מהלך הבדיקה 

אוזניות המחוברות למכשיר מוצמדות בעדינות לאוזן התינוק ודרכם עובר צליל , המכשיר רושם את תגובת אוזניו של התינוק לצלילים

במידה ויש צורך לבצע לתינוק בדיקת AABR (Automated Auditory Brainstem Response), מוצמדות בעדינות לראש התינוק אלקטרודות קטנות הרושמות את פעילות עצב השמיעה כתגובה לצלילים המושמעים לאוזן.

הבדיקות אינן פולשניות ולא כרוכות בכאב 

כשהתשובה אינה תקינה 

• מדובר בבדיקת סינון ולא בדיקה אבחנתית 
• באחוז מסוים מהיילודים עלולה שלא להתקבל שאינה עקב הצטברות של שעווה או נוזלים באוזן היילוד או כאשר הבדיקה בוצעה והתינוק אינו רגוע וזז הרבה (סיבה נוספת לביצוע מוקדם ) במקרים אלו מוזמן התינוק להמשך בירור שמיעתי במכון האודיולוגירוב התינוקות המוזמנים להמשך בירור הם בעלי שמיעה תקינה!

נוהל משרד הבריאות סיקור שמיעה ליילודים

https://www.health.gov.il/hozer/mr05_2018.pdf

במשך עשרות שנים מתבצעות בישראל בדיקות סקר בילודים לזיהוי מוקדם של מחלת התת-תריסיות מלידה(Congenital hypothyroidism) ומחלת פנילקטונוריה (PKU) הקלאסית. אבחון מוקדם של היילודים לתת-תריסיות ופנילקטונוריה מאפשר טיפול ומניעת פיגור שכלי.

משרד הבריאות הגדיל את מספר הבדיקות במסגרת תוכנית הסקר ביילודים משתי בדיקות ל – 11 נוספות. אלה מחלות מלידה שחלקן גורמות לפיגור שכלי וחלקן למחלות קשות ואף למוות, וכל זאת באמצעות אותה בדיקת דם פשוטה ושליחתה למעבדה לבדיקות סקר ביילודים בבית החולים שיבא.

רקע היסטורי       

כאמור במשך עשרות שנים מתבצעות בישראל בדיקות סקר בילודים לזיהוי מוקדם של תת-תריסיות מלידה ופנילקטונוריה. משרד הבריאות בישראל ייסד בשנת 1963 בעקבות מדינות רבות בעולם מערכת סקר ביילודים המחייבת את כל בתי החולים ליטול דגימת דם מיילודים ולשלוח אותה לבדיקה למכון לכימיה פתולוגית בבית חולים "שיבא". תוכנית סקר ביילודים הוכנסה בקרב האוכלוסייה הערבית ביהודה ובשומרון ב-1987 ובחבל עזה במהלך 1988 תוך אספקת מזון תרופתי חינם.

בעת החדשה ועדת מומחים המליצה למשרד הבריאות על הרחבה הדרגתית של התוכנית הקיימת, בהתאם לשכיחות המחלות באוכלוסייה בישראל. במקביל, הודות לתרומה שניתנה למרכז הרפואי ע"ש שיבא, חודשה המעבדה המבצעת את בדיקות הסקר והיא צוידה במכשירי Tandem MS המתאימים להרחבת בדיקות הסקר בילודים.

החל מדצמבר 2007 נבדק כל ילוד, במסגרת פיילוט, גם עבור שגשוג מלידה של יותרת הכליה. במהלך השנה הראשונה לפיילוט אותרו 7 ילודים עם המחלה. החל מחודש מאי 2008 הורחב הפיילוט למחלות נוספות. ובתאריך 20/4/2009 משרד הבריאות הורה בחוזר מיוחד לבתי החולים בישראל לבצע לכל יילוד דיגום דם לאיתור 11 הפרעות גנטיות מלידה, ולשלוח את כרטיסי הבדיקה למעבדה לבדיקות סקר ביילודים בבית חולים שיבא.  ההנחיות ניתנו גם לכל רופא או אחות מיילדת הנוכחים בלידת בית מתוכננת.

נכון להיום ועדת מומחים המליצה רק על 11 בדיקות, וכנראה שבהמשך היא תמליץ מעת לעת על הכללת בדיקות נוספות בתוכנית הסקר. סוללת הבדיקות הנחשבת כסטנדרט הורחבה לאחרונה בארצות הברית והיא כוללת 29 הפרעות גנטיות שונות ויש כאלה שאף מציעים לערוך בדיקות ללמעלה מ-50 הפרעות שונות.

חשיבות מערכת בדיקות הסקר ביילודים

בדיקת סקר רפואית מהווה אחד מעקרונות היסוד ברפואה מונעת. גילוי מוקדם, אבחנה וטיפול יכולים להיטיב באופן מהותי את מצב בריאותם של תינוקות הלוקים במחלות הנבדקות ולמנוע נזק בלתי הפיך. ביצוע הסקר ביילודים מאפשר מתן אבחנה, במרבית המקרים, עוד לפני הופעת התסמינים הקליניים והנזקים למערכות הגוף השונות. אם כי, בדיקות סקר מטבען אינן אבחנתיות במובן הרגיל (הן מהוות אידנקטורים לעתיד לקרות), ולכן תוצאת בדיקת סקר תקינה אינה שוללת לחלוטין קיומה של מחלה או אי-הופעתה. ובכל מקרה של היסטוריה משפחתית או תסמינים קליניים הרופא חייב לבצע את הבדיקות הרלוונטיות ללא תלות בבדיקת הסקר.

לצורך אבחנה (אישור או שלילת תוצאת הסקר) ותחילת הטיפול בילוד, מופנית המשפחה לאחד מבתי החולים המהווים חלק מתוכנית הסקר. המשך המעקב מתבצע במסגרת הקופה המבטחת את היילוד, זאת פרט לחולי פנילקטונוריה, הנמצאים במעקב המרפאה הארצית.

תוצאות הבדיקות ליילוד מגיל 14 יום ועד שנתיים שתוצאות הבדיקות שלו היו טובות ניתן למצוא באתר של המחלקה לגנטיקה קהילתית.

ההפרעות הנבדקות

1. פנילקטונוריה

ראה מאמר נרחב על פנילקטונוריה.

2. תת-תריסיות מלידה
3. שגשוג מלידה של יותרת הכליה (Congenital adrenal hyperplasia)
4. מחלת סירופ מייפל  (Maple Syrup Urine Disease MSUD)

5. הומוציסטינוריה (Homocystinuria)
6. טירוזינמיה מסוג 1 (Tyrosinaemia Type 1)
7. מתילמלוניק אצידמיה (Methylmalonic Acidaemia)
8. יתר חומצה פרופיונית (Propionic Acidaemia)
9. יתר חומצה גלוטרית (Glutaric Aciduria Type 1)
10. חסר באנזים  MCAD

Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

11. חסר באנזים  VLCAD

Very-long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency

פירוט על כל מחלה ניתן למצוא באתר משרד הבריאות 

http://www.health.gov.il/Subjects/Genetics/newborn_neonatal_screening/Pages/disease_testing.aspx

צהבת פיזיולוגית של הילוד

צהבת הילוד היא תהליך פיזיולוגי שכיח, המתבטא אצל 50% מהתינוקות במשך השבוע הראשון לחיים. צהבת היילוד נובעת מעודף המוגלובין או מהפחתה בפירוק של בילירובין בלתי ישיר ומכונה גם היפרבילירובינמיה- עודף בילירובין.
צהבת פיזיולוגית מופיעה החל מהיממה השנייה לחיי התינוק ונגרמת מחוסר יכולת של התינוק לפנות ביעילות בילירובין מגופו בשל שתי סיבות עיקריות:
– חוסר בשלות של הכבד ולכן אינו מתפקד בצורה מספקת.
– לעובר יש מספר כדוריות דם אדומות גבוה משל לתינוק. מתרחש תהליך של פירוק עודף הכדוריות האדומות.  בילירובין הוא אחד מתוצרי הפירוק של כדוריות דם האדומות העובריים שהילוד אינו זקוק להם יותר לאחר היוולדו, 
צהבת נוצרת כאשר יש עודף בילירובין  והוא שוקע ברקמות העור, ריריות, לובן העיניים ומערכת העצבים. וצובע אותם בצהוב
(טבעות ההם של ההמוגלובין הופכות לבילירובין חופשי מסיס בשומן, שמועבר אל הכבד ועובר שם תהליך של התקשרות לחומר חלבוני, שהופך את הבילירובין למסיס במים. רוב הבילירובין מוצמד לחומר סוכרי הנקרא גלוקורוניד ומשם מופרש אל כיס המרה ומשם למעי. בימים הראשונים לחיי התינוק יופרש במקוניום ועם היניקה המתפתחת בנוכחות חיידקי המעיים יופרש כאורובילינוגן בצואה. חלק קטן מהבילירובין נספג ישירות מהדם לכליות ומופרש בשתן כ"קריסטלים" כתומים.
בילירובין בלתי ישיר (חופשי)– בילירובין שאינו מוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין בלתי קשור.
בילירובין ישיר – בילירובין המוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין קשור.)

בתינוקות צורתו הקשורה של הבילירובין אינה יציבה ויכולה להפוך חזרה למסיסה בשומן ולהיספג שוב מהמעי למערכת הדם והעצבים. ככל שהבילירובין נמצא במעי זמן ממושך יותר, גוברת הספיגה חזרה.

העדר חיידקים במעי היילוד אשר אחראים על הפיכת הבילירובין לאורובילין (אשר אינו יכול להספג עוד) מגביר את האפשרות לספיגה חזרה. צהבת פיזיולוגית מוגדרת ככזו כל עוד:
– היא מופיעה יומיים-שלושה לאחר הלידה.
בפגים מופיעה הצהבת בימים 3-4 לאחר הלידה, שיאה בגיל 6-8 ימים, בהם מגיע הבילירובין עד לרמה של 14מ"ג% והיא יכולה להימשך עד 9 ימים.
כיום צהבת זו נחשבת כתהליך פיזיולוגי תקין ולא מחלה ולכן כל עוד מדובר בתינוק בשל ובמשקל תקין, נוטים בעיקר לעקוב אחר רמות הבילירובין ללא כל טיפול רפואי לפי הטבלה הבאה:

גיל בשעות רמות בילירובין תקינות
ביום הראשון לאחר הלידה 5-6מ"ג% ,
ביום השני ללידה 6-9מ"ג%
ביום השלישי ללידה 9-11מ"ג%
ניתן להעריך את רמת הבילירובין הבלתי ישיר בסרום על פי אזורי העור הצהובים, (לא מדויק במיוחד לאחר טפול בפוטותרפיה) בד"כ הצהבת מתפשטת בעור בהדרגה ונעלמת מהעור בבת אחת עם ירידת הרמה בדם. לחיצה עדינה על נקודות בעור באזורים השונים ושחרור האצבע מאפשרת להבחין בצהוב לעומת הלובן שנוצר בלחיצה על עור רגיל. בתינוקות עם גוון עור כהה קשה להעריך את הצהבת בעור ויש להסתכל בלחמיות , פנים הלחיים והחך, כפות רגליים וידיים. ניתן להעריך את רמת הבילירובין הכולל על פי הפיזור של הצהבת על פני העור אצל תינוקות שטרם קיבלו טיפול:

אזור בעור תינוק בשל 
ראש וצוואר   4.3  –  7.8   
גב חזה   5.4 –  12.2     
זרועות ירכיים ועכוז   8.1 – 16.5     
אמות ושוקיים    11.1 –  18.3      
כפות הידיים והרגליים    >= 15

רמת הסכנה נקבעת בהתאם לגיל היילוד, משקלו ומשך ההיריון. בגיל 12 שעות מאז הלידה רמת בילירובין של 7מ"ג% נחשבת מסוכנת ואילו בגיל 36 שעות רמה זו רמה זו נמצאת בדרגת הסיכון הנמוכה ביותר. רמות בילירובין גבוהות מעל 18-20מ"ג% (בפגים רמת גבוהה מ-15 ואף פחות עפ"י מידת חוסר הבשלות) עלולות לגרום לפגיעה מוחית עקב שקיעת בילירובין בלתי ישיר בתאי המוח.

פוטוטרפיה– טיפול באור מלאכותי , מאיץ את פירוק הבילירובין ומסייע לפינויו מהגוף. 

מומלצת במקרים של בילירובין בערכים בין 17-20מ"ג% על מנת למנוע מצבים בהם רמת הבילירובין מגיעה ל- 25מ"ג% ונדרש ביצוע עירוי להחלפת דם. התינוק מונח באינקובטור תחת מנורת אור כחולה ,עיניו ואברי מינו מכוסים ואינם חשופים לאור. סיבוכים לטיפול: איבוד נוזלים. חימום יתר וכוויות על העור

על מנת שהטיפול יהיה יעיל רצוי להמשיך ולהניק הנקות תכופות וכן למנוע מצבי בכי ממושך והתייבשות הנגרמת מעליית צריכת הנוזלים הדרושה לתינוק בעת הטיפול (לעיתים עלייה של עד 25%) וצורך במתן תוספות ונוזלים.
בצהבת מומלצת הנקה והיא אף יכולה לסייע בהורדת רמות הבילירובין משום שהקולוסטרום (החלב הראשוני) מעודד את התינוק להפריש צואה דרכה מוצא הבילירובין את דרכו הטבעית אל מחוץ לגוף.
יש לעודד התחלת הנקה סמוך ככל האפשר ללידה ולהמשיך בהנקות תכופות עפ"י דרישת התינוק.

צהבת הנקה 

צהבת זו היא המקבילה של תופעה המוכרת אצל מבוגרים כצהבת מרעב קיצוני (starvation jaundice).
רמות גבוהות מהרגיל (מעל 12.9מ"ג%) או צהבת ארוכה מהרגיל יכולים להיגרם בגלל שהתינוק אינו יונק מספיק. נובעת מבעיה בתהליך ההנקה וניהול הנקה בעייתי ולא בחלב עצמו.
הסיבות למצב זה הן:
– יצירת חלב האם מתעכבת, 
– יניקה לא יעילה 
תינוק הלוקה בצהבת זו יראה את כל הסימנים של תינוק הסובל מרעב- חוסר שקט ובכי, ירידה ניכרת במשקל, מיעוט של צואה ושתן, ישנוניות יתר וחוסר חשק או כוח לאכול. כאשר התינוק אינו יונק דיו פעילות המעיים שלו מועטה מאד כך שהבילירובין שהיה במעי נספג חזרה לדם במקום לצאת מהגוף עם הצואה.

צהבת חלב אם
מופיעה אצל תינוק בן 5-7 ימים לפחות ,בריא ,חיוני ויונק הנקה מלאה. זהו המשכו של המהלך הטבעי של הצהבת הפיזיולוגית בה ערכי הבילירובין מגיעים לשיא בשבוע השני או השלישי לחיים. לעיתים ניתן לראות ביטוי קליני עד גיל 6-8 שבועות וערכי בילירובין מעל 1.3 עד גיל 3-4 חודשים.
הגורם לצהבת זו הוא כנראה ספיגה חוזרת מוגברת של בילירובין בלתי ישיר מהמעי עקב גורם שטרם זוהה בחלב האם.
בתינוק הניזון מהנקה מלאה, עולה במשקל ומספק כמות חיתולים ויציאות מספקות זו אינה מחלה ולא נדרש טיפול כל עוד ערכי הבילירובין אינם גבוהים במיוחד. אין צורך לבצע הפסקת הנקה על מנת להגיע לאבחנה.
למרות כל הנאמר מומלץ לעקוב ולבצע בדיקות על מנת לשלול גורמים נוספים.
בגיל חמישה ימים מומלץ לבצע בדיקת בילירובין ישיר שעלייתו מצביעה על בעיות בכבד או בכיס המרה וכן לבצע בדיקת ספירת דם , תפקודי כבד ,בלוטת התריס ובדיקת שתן לחומרים מחזרים ותרבית שתן לשלילת תהליך זיהומי.
יש להמשיך ולעקוב אחר רמות הבילירובין בדם. כל עוד רמות הבילירובין נמוכות מ-16מ"ג% והבדיקות האחרות תקינות אין צורך בהתערבות.

צהבת פתולוגית – צהבת מוקדמת. המופיעה ב-24 השעות הראשונות לחיי התינוק ועלולה ללא טיפול לסכן את חיי התינוק .

הגורמים העיקריים אי התאמה במערכת RH או אי התאמה במערכת ABO הנקראת גם צהבת המוליטית, חסימה או זיהומים בכבד בכיס המרה, תסמונות גנטיות ומומים מולדים,
מחלה המוליטית הינה הרס של תאי דם אדומים של העובר ע"י נוגדנים העוברים מהאם דרך השלייה והיא גם הסיבה לאנמיה ביילוד. נגרמת עקב אי התאמה של אנטיגן D מקבוצת RH, או אי התאמה המערכת ABO או זיהום תוך רחמי בהריון שלרוב אין לצהבת ביטוי כי הבילירובין מסולק ע"י השלייה ורק במקרים קשים יש צביעה בצהוב של מי השפיר, העובר וחבל הטבור. הצהבת מתפתחת לאחר הלידה במהירות והסיכוי לפגיעה מוחית בגלל היפרבילירובינמיה הנגרמת מסיבה המוליטית גבוה יותר. דרוש טיפול מסייע ע"י הנשמה, תיקון רמות חומצה בדם וטיפול באנמיה ע"י עירוי דם, עירוי החלפת דם, במידה ורמת ההמוגלובין בחבל הטבור קטנה מ- 10מ"ג% או רמת בילירובין גבוהה מ-5מ"ג%.
צהבת בשל אי התאמה במערכת ABO לרוב מתבטאת קל יותר אי התאמה זו מופיעה ב-25% מההריונות אך רק ב-10% מהם תתפתח מחלה המוליטית. תבוא לידי ביטוי בצהבת מוקדמת והגדלה קלה של הכבד והטחול.
פוטותרפיה תקטין את עליית הבילירובין, אך לעיתים עדייו נדרש עירוי להחלפת הדם.
אין קשר בין הנקה לסיבות הרפואיות הגורמות לצהבת פתולוגית ולכן אין מניעה להמשיך להניק ואין סיבה להפסיק הנקה בגלל רמת הבילירובין או למנוע מתן חלב שאוב.

Kernicterus – הסיבוך הקשה ביותר של היפרבילירובינמיה קורה בעקבות נוכחות של בילירובין שעבר את blood brain barrier , מצב הגורם לתמותה ותחלואה שיתוק מוחין, אפילפסיה ופיגור שכלי.

מקורות:
1. פרופ' מ. שוחט , פרופ' ש. אשכנזי, (2000), "רפואת ילדים", אונ' תל אביב, דיונון.
2. ד"ר ד. צימרמן, (1998), "מניעת צהבת בילוד היונק: מקומו של רופא הקהילה" , מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל
3/ד"ר מ. ליבוביץ, (1998), "צהבת היילוד: עצות מעשיות", מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל
5. W.D. Glanze, K.N. Anderson, L.E. Anderson, (1992), "the Mosby medical encyclopedia", Usa, plume
6. J. Newman, (2005), "Breastfeeding and Jaundice" http://www.bflrc.com/newman/handouts/0501-HO07-Jaundice.htm
7, Sears " Breastfeeding a newborn with Jaundice" http://www.askdrsears.com/html/2/t029600.asp
8. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of
. Gestation.http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297
.http://www.infomed.co.il/
9. Frye A. understanding diagnostic test in the childbearing year. PP 1104- 1114