צהבת הילוד

צהבת פיזיולוגית של הילוד

צהבת הילוד היא תהליך פיזיולוגי שכיח, המתבטא אצל 50% מהתינוקות במשך השבוע הראשון לחיים. צהבת היילוד נובעת מעודף המוגלובין או מהפחתה בפירוק של בילירובין בלתי ישיר ומכונה גם היפרבילירובינמיה- עודף בילירובין.
צהבת פיזיולוגית מופיעה החל מהיממה השנייה לחיי התינוק ונגרמת מחוסר יכולת של התינוק לפנות ביעילות בילירובין מגופו בשל שתי סיבות עיקריות:
– חוסר בשלות של הכבד ולכן אינו מתפקד בצורה מספקת.
– לעובר יש מספר כדוריות דם אדומות גבוה משל לתינוק. מתרחש תהליך של פירוק עודף הכדוריות האדומות.  בילירובין הוא אחד מתוצרי הפירוק של כדוריות דם האדומות העובריים שהילוד אינו זקוק להם יותר לאחר היוולדו, 
צהבת נוצרת כאשר יש עודף בילירובין  והוא שוקע ברקמות העור, ריריות, לובן העיניים ומערכת העצבים. וצובע אותם בצהוב
(טבעות ההם של ההמוגלובין הופכות לבילירובין חופשי מסיס בשומן, שמועבר אל הכבד ועובר שם תהליך של התקשרות לחומר חלבוני, שהופך את הבילירובין למסיס במים. רוב הבילירובין מוצמד לחומר סוכרי הנקרא גלוקורוניד ומשם מופרש אל כיס המרה ומשם למעי. בימים הראשונים לחיי התינוק יופרש במקוניום ועם היניקה המתפתחת בנוכחות חיידקי המעיים יופרש כאורובילינוגן בצואה. חלק קטן מהבילירובין נספג ישירות מהדם לכליות ומופרש בשתן כ"קריסטלים" כתומים.
בילירובין בלתי ישיר (חופשי)– בילירובין שאינו מוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין בלתי קשור.
בילירובין ישיר – בילירובין המוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין קשור.)

בתינוקות צורתו הקשורה של הבילירובין אינה יציבה ויכולה להפוך חזרה למסיסה בשומן ולהיספג שוב מהמעי למערכת הדם והעצבים. ככל שהבילירובין נמצא במעי זמן ממושך יותר, גוברת הספיגה חזרה.

העדר חיידקים במעי היילוד אשר אחראים על הפיכת הבילירובין לאורובילין (אשר אינו יכול להספג עוד) מגביר את האפשרות לספיגה חזרה. צהבת פיזיולוגית מוגדרת ככזו כל עוד:
– היא מופיעה יומיים-שלושה לאחר הלידה.
בפגים מופיעה הצהבת בימים 3-4 לאחר הלידה, שיאה בגיל 6-8 ימים, בהם מגיע הבילירובין עד לרמה של 14מ"ג% והיא יכולה להימשך עד 9 ימים.
כיום צהבת זו נחשבת כתהליך פיזיולוגי תקין ולא מחלה ולכן כל עוד מדובר בתינוק בשל ובמשקל תקין, נוטים בעיקר לעקוב אחר רמות הבילירובין ללא כל טיפול רפואי לפי הטבלה הבאה:

גיל בשעות רמות בילירובין תקינות
ביום הראשון לאחר הלידה 5-6מ"ג% ,
ביום השני ללידה 6-9מ"ג%
ביום השלישי ללידה 9-11מ"ג%
ניתן להעריך את רמת הבילירובין הבלתי ישיר בסרום על פי אזורי העור הצהובים, (לא מדויק במיוחד לאחר טפול בפוטותרפיה) בד"כ הצהבת מתפשטת בעור בהדרגה ונעלמת מהעור בבת אחת עם ירידת הרמה בדם. לחיצה עדינה על נקודות בעור באזורים השונים ושחרור האצבע מאפשרת להבחין בצהוב לעומת הלובן שנוצר בלחיצה על עור רגיל. בתינוקות עם גוון עור כהה קשה להעריך את הצהבת בעור ויש להסתכל בלחמיות , פנים הלחיים והחך, כפות רגליים וידיים. ניתן להעריך את רמת הבילירובין הכולל על פי הפיזור של הצהבת על פני העור אצל תינוקות שטרם קיבלו טיפול:

אזור בעור תינוק בשל 
ראש וצוואר   4.3  –  7.8   
גב חזה   5.4 –  12.2     
זרועות ירכיים ועכוז   8.1 – 16.5     
אמות ושוקיים    11.1 –  18.3      
כפות הידיים והרגליים    >= 15

רמת הסכנה נקבעת בהתאם לגיל היילוד, משקלו ומשך ההיריון. בגיל 12 שעות מאז הלידה רמת בילירובין של 7מ"ג% נחשבת מסוכנת ואילו בגיל 36 שעות רמה זו רמה זו נמצאת בדרגת הסיכון הנמוכה ביותר. רמות בילירובין גבוהות מעל 18-20מ"ג% (בפגים רמת גבוהה מ-15 ואף פחות עפ"י מידת חוסר הבשלות) עלולות לגרום לפגיעה מוחית עקב שקיעת בילירובין בלתי ישיר בתאי המוח.

פוטוטרפיה– טיפול באור מלאכותי , מאיץ את פירוק הבילירובין ומסייע לפינויו מהגוף. 

מומלצת במקרים של בילירובין בערכים בין 17-20מ"ג% על מנת למנוע מצבים בהם רמת הבילירובין מגיעה ל- 25מ"ג% ונדרש ביצוע עירוי להחלפת דם. התינוק מונח באינקובטור תחת מנורת אור כחולה ,עיניו ואברי מינו מכוסים ואינם חשופים לאור. סיבוכים לטיפול: איבוד נוזלים. חימום יתר וכוויות על העור

על מנת שהטיפול יהיה יעיל רצוי להמשיך ולהניק הנקות תכופות וכן למנוע מצבי בכי ממושך והתייבשות הנגרמת מעליית צריכת הנוזלים הדרושה לתינוק בעת הטיפול (לעיתים עלייה של עד 25%) וצורך במתן תוספות ונוזלים.
בצהבת מומלצת הנקה והיא אף יכולה לסייע בהורדת רמות הבילירובין משום שהקולוסטרום (החלב הראשוני) מעודד את התינוק להפריש צואה דרכה מוצא הבילירובין את דרכו הטבעית אל מחוץ לגוף.
יש לעודד התחלת הנקה סמוך ככל האפשר ללידה ולהמשיך בהנקות תכופות עפ"י דרישת התינוק.

צהבת הנקה 

צהבת זו היא המקבילה של תופעה המוכרת אצל מבוגרים כצהבת מרעב קיצוני (starvation jaundice).
רמות גבוהות מהרגיל (מעל 12.9מ"ג%) או צהבת ארוכה מהרגיל יכולים להיגרם בגלל שהתינוק אינו יונק מספיק. נובעת מבעיה בתהליך ההנקה וניהול הנקה בעייתי ולא בחלב עצמו.
הסיבות למצב זה הן:
– יצירת חלב האם מתעכבת, 
– יניקה לא יעילה 
תינוק הלוקה בצהבת זו יראה את כל הסימנים של תינוק הסובל מרעב- חוסר שקט ובכי, ירידה ניכרת במשקל, מיעוט של צואה ושתן, ישנוניות יתר וחוסר חשק או כוח לאכול. כאשר התינוק אינו יונק דיו פעילות המעיים שלו מועטה מאד כך שהבילירובין שהיה במעי נספג חזרה לדם במקום לצאת מהגוף עם הצואה.

צהבת חלב אם
מופיעה אצל תינוק בן 5-7 ימים לפחות ,בריא ,חיוני ויונק הנקה מלאה. זהו המשכו של המהלך הטבעי של הצהבת הפיזיולוגית בה ערכי הבילירובין מגיעים לשיא בשבוע השני או השלישי לחיים. לעיתים ניתן לראות ביטוי קליני עד גיל 6-8 שבועות וערכי בילירובין מעל 1.3 עד גיל 3-4 חודשים.
הגורם לצהבת זו הוא כנראה ספיגה חוזרת מוגברת של בילירובין בלתי ישיר מהמעי עקב גורם שטרם זוהה בחלב האם.
בתינוק הניזון מהנקה מלאה, עולה במשקל ומספק כמות חיתולים ויציאות מספקות זו אינה מחלה ולא נדרש טיפול כל עוד ערכי הבילירובין אינם גבוהים במיוחד. אין צורך לבצע הפסקת הנקה על מנת להגיע לאבחנה.
למרות כל הנאמר מומלץ לעקוב ולבצע בדיקות על מנת לשלול גורמים נוספים.
בגיל חמישה ימים מומלץ לבצע בדיקת בילירובין ישיר שעלייתו מצביעה על בעיות בכבד או בכיס המרה וכן לבצע בדיקת ספירת דם , תפקודי כבד ,בלוטת התריס ובדיקת שתן לחומרים מחזרים ותרבית שתן לשלילת תהליך זיהומי.
יש להמשיך ולעקוב אחר רמות הבילירובין בדם. כל עוד רמות הבילירובין נמוכות מ-16מ"ג% והבדיקות האחרות תקינות אין צורך בהתערבות.

צהבת פתולוגית – צהבת מוקדמת. המופיעה ב-24 השעות הראשונות לחיי התינוק ועלולה ללא טיפול לסכן את חיי התינוק .

הגורמים העיקריים אי התאמה במערכת RH או אי התאמה במערכת ABO הנקראת גם צהבת המוליטית, חסימה או זיהומים בכבד בכיס המרה, תסמונות גנטיות ומומים מולדים,
מחלה המוליטית הינה הרס של תאי דם אדומים של העובר ע"י נוגדנים העוברים מהאם דרך השלייה והיא גם הסיבה לאנמיה ביילוד. נגרמת עקב אי התאמה של אנטיגן D מקבוצת RH, או אי התאמה המערכת ABO או זיהום תוך רחמי בהריון שלרוב אין לצהבת ביטוי כי הבילירובין מסולק ע"י השלייה ורק במקרים קשים יש צביעה בצהוב של מי השפיר, העובר וחבל הטבור. הצהבת מתפתחת לאחר הלידה במהירות והסיכוי לפגיעה מוחית בגלל היפרבילירובינמיה הנגרמת מסיבה המוליטית גבוה יותר. דרוש טיפול מסייע ע"י הנשמה, תיקון רמות חומצה בדם וטיפול באנמיה ע"י עירוי דם, עירוי החלפת דם, במידה ורמת ההמוגלובין בחבל הטבור קטנה מ- 10מ"ג% או רמת בילירובין גבוהה מ-5מ"ג%.
צהבת בשל אי התאמה במערכת ABO לרוב מתבטאת קל יותר אי התאמה זו מופיעה ב-25% מההריונות אך רק ב-10% מהם תתפתח מחלה המוליטית. תבוא לידי ביטוי בצהבת מוקדמת והגדלה קלה של הכבד והטחול.
פוטותרפיה תקטין את עליית הבילירובין, אך לעיתים עדייו נדרש עירוי להחלפת הדם.
אין קשר בין הנקה לסיבות הרפואיות הגורמות לצהבת פתולוגית ולכן אין מניעה להמשיך להניק ואין סיבה להפסיק הנקה בגלל רמת הבילירובין או למנוע מתן חלב שאוב.

Kernicterus – הסיבוך הקשה ביותר של היפרבילירובינמיה קורה בעקבות נוכחות של בילירובין שעבר את blood brain barrier , מצב הגורם לתמותה ותחלואה שיתוק מוחין, אפילפסיה ופיגור שכלי.

מקורות:
1. פרופ' מ. שוחט , פרופ' ש. אשכנזי, (2000), "רפואת ילדים", אונ' תל אביב, דיונון.
2. ד"ר ד. צימרמן, (1998), "מניעת צהבת בילוד היונק: מקומו של רופא הקהילה" , מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל
3/ד"ר מ. ליבוביץ, (1998), "צהבת היילוד: עצות מעשיות", מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל
5. W.D. Glanze, K.N. Anderson, L.E. Anderson, (1992), "the Mosby medical encyclopedia", Usa, plume
6. J. Newman, (2005), "Breastfeeding and Jaundice" http://www.bflrc.com/newman/handouts/0501-HO07-Jaundice.htm
7, Sears " Breastfeeding a newborn with Jaundice" http://www.askdrsears.com/html/2/t029600.asp
8. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of
. Gestation.http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297
.http://www.infomed.co.il/
9. Frye A. understanding diagnostic test in the childbearing year. PP 1104- 1114

נעמי נואה