ניתוק אופטימלי של חבל טבור

כשהתינוק נולד, מתחיל לנשום, מתחיל לינוק, מוצא שאת כל צרכיו מספקת אימו -התלות שלו בשליה נפסקת באופן הדרגתי.

רוב הדם מהשליה עובר לתינוק בדקות הראשונות אחרי הלידה, זרימת הדם נפסקת לחלוטין בתוך שעה מהלידה, וחבל הטבור שעד עכשיו היה מוצק, שמנמן וכחול נעשה דק, לבן וחסר חיוניות.

הגישה המיילדותית של ניתוק מיידי של חבל הטבור השתנתה עם ההבנה שהדם החוזר מהשליה אל  התינוק נחוץ לו מאד. זה עוד 30% מכמות הדם שבגופו. עוד כדוריות דם אדומות שבהן עוד ברזל ועוד המוגלובין לשאת יותר חמצן. עוד תאי דם לבנים המגנים על גופו מפני זיהומים

צילום ליהי לובל

פני סימקין בסרטון המדגים את התועלת בניתוק מאוחר של חבל הטבור

Dr. Nicholas Fogelson cord clamping – 4 videos.

His website is academicobgyn.com

הרצאה ב"TED" על חשיבות זמן הניתוק האופטימלי של חבל הטבור Transitioning from Immediate Cord Clamping to Optimal Cord Clamping

https://www.youtube.com/watch?v=Cw53X98EvLQ

כעת זה רשמי: בריטניה ממליצה לנשים ללדת בבית. מדוע ישראל לא?

פורסם בעיתון הארץ / אומי לייסנר 21/12/14

תקנות חדשות בבריטניה ממליצות לנשים בהריון בסיכון נמוך ללדת בבית או במרכזי לידה מכיוון שעצם האשפוז בבית החולים מעלה את הסיכון לסיבוכים וזיהומים. הממצאים שעליהם הן מתבססות תקפים גם לישראל – אז מדוע היא לא נוקטת צעד דומה? קריאה לשינוי בתקופת בחירות

http://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/key-priorities-for-implementation

בצעד תקדימי הכריז בתחילת החודש שירות הבריאות הלאומי של בריטניה (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) כי לנשים בהריון בסיכון נמוך מאוד – כ-45% מכלל היולדות במדינה – בטוח יותר ללדת בבית או במרכזי לידה שמנהלות מיילדות מאשר בבית חולים. ההנחיות החדשות עשויות להוביל לשינוי קיצוני ולהרחיק את היולדות מבתי החולים. לפי הנאמר, נכון לעכשיו תשעה מתוך עשרה יילודים באנגליה ובוויילס נולדים בבתי חולים והטיפול בהם נתון לאחריותם של רופאים ורק שני אחוזים נולדים בבית.

ההנחיות החדשות הן תולדה של קבוצת עבודה בין-תחומית שהקים NICE, שכללה גם נשים יולדות. הן מתבססות בין השאר על מחקר בשם Birthplace in England Research Programme משנת 2011 שמימנה ממשלת אנגליה וניהלו חוקרים מאוניברסיטת אוקספורד ופורסם בין השאר בכתב העת BMJ. החוקרים מצאו שאצל נשים בלידה שאינה ראשונה עצם האשפוז מעלה את הסיכון שהלידה תסתיים בסיבוכים כגון: חתך חיץ (56 נשים ל-1,000 בבית החולים לעומת 15 בבית), ניתוח קיסרי (35 נשים ל-1,000 בבית החולים לעומת 7 בבית), לידה מכשירנית (38 נשים לעומת 9) ועירוי דם (8 לעומת 4). בנוסף, עולה הסיכוי שהיולדת תקבל זריקה אפידוראלית (121 נשים לעומת 28), אשר אמנם משככת את כאבי הלידה אך בה בעת מעלה את הסיכון ללידה ממושכת ולסיבוכים בעקבותיה. נתוני ההתערבויות הרפואיות במרכזי הלידה נמצאים בתווך, בין הלידה בבית לבין הלידה בבית החולים. במרכז עצמאי נמצאה רמת התערבות פחותה מאשר במרכז שצמוד לבית חולים.

מסקנות דומות הופיעו בדו"ח מטעם – The Cochrane Collaboration ארגון בינלאומי שמוציא לאור סקירות סיסטמתיות של מחקרים השוואתיים – שפורסם לפני כשנה. לפיו, נגישות מרובה לטכנולוגיה רפואית במחלקות יולדות מסורתיות מביאה לידי התערבות יתר בלידה. באשר להשוואת מידת הבטיחות של לידת בית מתוכננת לעומת לידה באשפוז, העדיפו מחברי הדו"ח להימנע מקביעת מסקנות נחרצות וזאת עקב מיעוט המחקרים הרנדומליים בתחום. יחד עם זאת, על סמך המחקרים שהיו בידיהם, הם ציינו ששני אופני הלידה בטוחים באותה מידה, רק שלידה בבית חולים טומנת בחובה יותר התערבויות רפואיות כאמור. מבחינה זו, נראה כי ההנחיות הבריטיות החדשות הלכו צעד אחד קדימה, וזאת בין השאר על סמך ממצאי החוקרים מאוקספורד שלפיהם הסיכון למוות של היילוד או לסיבוכים אצלו זהה בכל המסגרות שנבדקו (בית, בית חולים ומרכזי לידה משני הסוגים). זאת עם חריג אחד: בלידה ראשונה, לידה בבית העלתה את הסיכון לסיבוכים חמורים (כגון תסמונת שאיפת מקוניום, שברים ומוות בשבוע הראשון) ב-0.4% ביחס לבתי חולים ומרכזי לידה.

על רקע הממצאים האלה, נקבע בהנחיות שלנשים שילדו בעבר יש לייעץ כי לידה בבית או במרכז לידה עשויה להיות עדיפה על לידה בבית חולים. זאת כאמור כיוון ששיעור ההתערבויות הרפואיות גבוה יותר בבית החולים ואין הבדל בין תוצאות הלידה עבור היילוד. בתוך כך, יש להסביר לנשים שהסיכוי ללידה וגינלית ספונטנית גבוה יותר בבית או במרכז לידה עצמאי. לנשים שיולדות בפעם הראשונה, יש לייעץ לתכנן ללדת במרכז לידה (עצמאי או צמוד בית חולים) מאותן סיבות וכן להסביר שאם הן בוחרות בלידת בית, קיים סיכון גבוה במעט לסיבוך רפואי חמור ליילוד. לנשים המוגדרות כבעלות הריון בסיכון מוגבר לאם או ליילוד, יש להסביר שהטיפול שיינתן להן בבית החולים עשוי להפחית את הסיכונים. יחד עם זאת, מודגש לאורך ההנחיות שנשים חופשיות לבחור את מקום הלידה הנוח להן ביותר ועל ספקי שירותי הבריאות לוודא שכל האפשרויות פתוחות בפניהן.

עוד כלולות בהנחיות הוראות כלליות לניהול לידה, גם בתוך בתי החולים, כגון מיילדת לכל יולדת והצורך להתמקד בטיפול באשה ולא בתרשים מוניטור הלב העוברי. חיבור האשה למוניטור העוברי הוא אחד הגורמים המרתקים את האשה למיטה ומגבילים את תנועתיותה הנחוצה מאוד להתברגות תקינה של ראש העובר בתעלת הלידה. על כן, בהקשר זה נאמר גם שאין לבצע ניטור עוברי ממושך אלא במצבי סיכון מוגדרים מראש, ואין לבצעו כחלק מן ההערכה הראשונית של יולדת בסיכון נמוך שנמצאת בלידה פעילה, אין לקבל החלטות בדבר הטיפול ביולדת על בסיס ניטור עוברי בלבד ויש להתמקד בה במקום בטכנולוגיה.

עד כה הרופאים הבריטים לא הביעו זעם על ההנחיות החדשות. "אם היינו עושים את זה לפני 20 שנים היתה מהפכה", צוטט בניו יורק טיימס ד"ר מארק בייקר, מנהל פרקטיקה ב-NICE, אבל כעת "האסימון נפל. אנחנו כבר ניצחנו בוויכוח". ייתכן כי מאחורי ההנחיות הללו עומדים גם שיקולים כלכליים של המדינה. באנגליה לידה בבית חולים עולה כ- 1,600 פאונד למערכת הבריאות של המדינה, לידה במרכז לידה (הצמוד לבית החולים) כ-1,460 פאונד (מעט פחות ממרכז לידה עצמאי) ולידה בבית עולה כ-1,060 פאונד. במלים אחרות, התרבות הלידות מחוץ לבתי החולים תחסוך כסף רב לקופה הציבורית הבריטית. על רקע החשבון הפשוט הזה נשאלת השאלה: מדוע בישראל מסרבת המדינה לממן לידות בית גם כאשר הן נעשות בהתאם להנחיות משרד הבריאות ומנוהלות על ידי מיילדות מוסמכות? הרי ככלל עלותן נמוכה משמעותית מן הלידות שנעשות באשפוז. שאלה זו מתווספת לשאלות רבות נוספות, כגון מדוע בישראל אין אפשרות חוקית להקים מרכזי לידה עצמאיים בניהול מיילדות? ומדוע כל כך הרבה נשים בריאות בישראל יוצאות מהלידה בבית החולים עם נזקים גופניים או נפשיים הנגרמים ממפלי התערבויות רפואיות? התערבויות אלו יכלו ברובן הגדול להימנע עם מיילדת אחת לכל יולדת, כלל שיכול להיות מיושם ביתר קלות בבית או במרכז לידה. ומדוע מעולם לא מימנה ממשלת ישראל בדומה לבריטניה מחקר ולא הקימה ועדה ציבורית על מנת לבדוק מה טובתן של היולדות בארץ, לא כל שכן רצונן? לשאלות רבות אלה, תשובה אחת עיקרית. עם קום המדינה, הצליחו רופאים מבתי חולים לגרום למדינה להעניק להם מונופול על הטיפול ביולדות. על פי חוק ביטוח לאומי שנכנס לתוקף בשנת 1954, בתי החולים מקבלים מביטוח לאומי "מענק אשפוז", השווה לכ-12,000 שקל על כל לידה, ללא קשר לטיפול שקיבלה היולדת בפועל. זאת אף אם היולדת לא ילדה בבית החולים ורק התאשפזה בו (בתוך 24 שעות) לאחר הלידה. בנוסף, רק יולדות שמתאשפזות זוכות ל"מענק לידה". כאמור, מדיניות זו נקבעה בחוק לפני 60 שנה, על אף שגם אז לא היו הוכחות לכך שאשפוז כללי של יולדות, ללא הבחנה ביניהן, מיטיב עם כולן.

ברור שממצאי החוקרים מאוקספורד תקפים גם ליולדות בישראל: עצם האשפוז בבית החולים מעלה פי כמה את הסיכון ללידה מכשירנית, ניתוח קיסרי, זיהומים וסיבוכים נוספים. לפי סיכום לידות הבית המתוכננות (לב"מ) בישראל בשנים 2012-2008 שערך ד"ר אבנר שיפטן, רופא העוסק בלידות בית, עולה כי היו 3,409 לידות בית, מתוכן 2.3% מהיולדות עברו ניתוח קיסרי. זאת לעומת כ-19.6% מהיולדות בבתי חולים, מתוך כ-172,000 לידות, לפי נתוני החברה הישראלית לרפואת האם והעובר לשנת 2013; ו-0.97% מהיולדות בבית עברו לידה מכשירנית. זאת לעומת כ-7.1% מהיולדות בבתי חולים ב-2013. בנוסף, ב-2012 היה מקרה מוות אחד של יילוד יומיים לאחר לידתו בבית, כלומר: 0.29 מקרי מוות ל-1,000 יילודים. זאת לעומת 5.5 מקרי תמותה ל-1,000יילודים בבתי חולים ב-2012 ו-3.6 ב-2013. אמנם צריך לזכור כי בין היולדות המאושפזות יש יותר יולדות המוגדרות בסיכון גבוה, אך שיעור זה אינו מסביר הבדל כל כך מובהק בין תוצאות לידות הבית ולידות בית החולים. לפי ד"ר שיפטן, "ההסבר להבדל מובהק זה, שבו הלידות בבית הרבה יותר בריאות, הן מבחינת היולדת והן מבחינת היילוד, הוא בגישה השונה של העוסקים בלידות בית, הרואים בלידה תהליך טבעי פיזיולוגי ומתייחסים אליו ככזה במהלך הלידה. לעומתם, הגישה של צוותי חדרי הלידה בבתי החולים היא כי לידה היא תהליך רפואי עם פוטנציאל גדול להפוך פתולוגי. עצם גישה זו של צוותי חדרי הלידה גורמת ללידה שתהיה כזו".

זה עשורים נשמעים קולות התנגדות להיעדר זכות הבחירה של יולדות בישראל ודבר לא נעשה. תקופת בחירות אמורה לסמן אפשרות לשינוי, והנה אם כן קריאה למפלגות לנסות להנהיג רפורמה בתחום הלידה. לעניין זה, כדאי שיראו לנגד עיניהן את הנחיות הלידה הבריטיות וינסו לשנות כיוון וליצור מציאות אחרת, חיובית יותר, שבה בראש ובראשונה יישקלו טובתן ורצונן של הנשים היולדות.

ד"ר אומי לייסנר היא חוקרת ומרצה בנושא זכויות נשים בתוכנית ללימודי מגדר באוניברסיטת בר-אילן ובמכון שכטר למדעי היהדות. את הדוקטורט שלה כתבה בנושא "חוקי הלידה ולידה כחוק בישראל"

Outcomes of Care for 16,924 Planned Home Births in the United States: The Midwives Alliance of North America Statistics Project, 2004 to 2009

 תוצאות של לידות בית מתוכננות עם מיילדות מוסמכות מקצועיות:

מחקר פרוספקטיבי גדולבצפון אמריקה

קנת ק.ג'ונסון, בטי-אן דיוויס.

תרגום מאנגלית: ענת תל-אורן, מיילדת מוסמכת MPH.

תקציר

מטרה: להעריך את בטיחות לידות הבית בצפון אמריקה, המנוהלות באופן ישיר על ידי מיילדות מוסמכות, בתחומי השיפוט בהם השירות אינו משולב במערכת הבריאות.

סוג המחקר: מחקר קוהורט פרוספקטיבי.

מבנה: כל לידות הבית בניהול מיילדות מוסמכות בארה"ב (98% מהקוהורט) וקנדה לשנת 2000.

משתתפות: כל 5418 הנשים אשר מועד הלידה הצפוי שלהן חל בשנת 2000, ואשר תכננו לידת בית בתמיכת מיילדות מוסמכות.

מדדי הבריאות שנבדקו: שיעור תמותה סב-לידתי ושיעור תמותה נאונטלי, העברה סב-לידתית לבית החולים, התערבויות רפואיות במהלך הלידה, הנקה, ושביעות רצון אימהית.

תוצאות: 655 (12.1%) נשים אשר תכננו ללדת בבית הועברו לבית החולים. שיעור ההתערבויות הרפואיות אשר כללו אפידורל (4.7%), אפיזיוטומי (2.1%), מלקחיים (1.0%), וואקום (0.6%), וניתוח קיסרי (3.7%). שיעורים אלו היו נמוכים באופן משמעותי מאשר בנשים בקבוצת סיכון נמוך אשר בחרו ללדת בבתי החולים בארה"ב.

שיעור התמותה הסב-לידתי והנאונטלי בקרב נשים השייכות לקבוצת סיכון נמוך בסמוך ללידה, ללא מוות המיוחס לאנומליות מולדות מסכנות חיים, היה 1.7 מקרי מוות מתוך 1000 לידות בית מתוכננות, בדומה לסיכונים שנצפו במחקרים אחרים על לידות בית ובדומה לתוצאות בקבוצת סיכון נמוך בבתי החולים בצפון-אמריקה.

לא היתה תמותה אימהית, לא נמצא חוסר התאמה בתוצאות פרינטליות, תיקוף הנתונים בוצע באופן עצמאי.

מסקנות: בלידות בית מתוכננות המיועדות לנשים בסיכון נמוך בצפון אמריקה, בטיפול מיילדות מוסמכות, היו שיעורים נמוכים של התערבויות רפואיות עם תמותה סב-לידתית ונאונטלית זהה לזו שבקרב יולדות בסיכון נמוך אשר ילדו בבתי החולים בארה"ב.

 מבוא

על אף ריבוי הראיות התומכות בלידות בית מתוכננות כאופציה בטוחה עבור נשים הרות בקבוצת סיכון נמוך, הנושא עדיין שנוי במחלוקת ברוב המדינות המפותחות.

הדעות מקוטבות במיוחד בארה"ב, כאשר התערבויות רפואיות ועלויות של לידות בבתי החולים הולכות ועולות, וממיילדות המעורבות בלידות בית נשללת היכולת להוביל מבחינה מקצועית בבתי החולים.

למרות שמספר חברות רפואיות קנדיות וארגון בריאות הציבור האמריקאי אימצו מדיניות התומכת ומכירה ביכולת הקיום של לידות הבית,  ה-ACOG ממשיך להתנגד להן.

מחקרים על לידות בית נשללו אם היו קטנים מדי בכדי להעריך באופן מדויק תמותה פרינאטלית, אם לא היו מסוגלים להבדיל בין לידות בית מתוכננות ללא מתוכננות באופן מדויק, או שהיו מחקרים רטרוספקטיביים עם הטיות המידע הפוטנציאליות האפשריות מדיווחים סלקטיביים.

על מנת לטפל בנושאים אלו, ביצענו מחקר פרוספקטיבי גדול של לידות בית מתוכננות. ארגון המיילדות בצפון אמריקה סיפק הזדמנות נדירה לחקר שירות זה, הניתן ע"י אוכלוסיה מוגדרת של מיילדות מוסמכות המנהלות לידות בית לאורך היבשת. ערכנו השוואה בין תוצאות פרינאטליות לתוצאות מחקרים בקרב לידות בקבוצת סיכון נמוך בבתי החולים בארה"ב.

שיטות

ה-NARM (North American Registry of Midwives) סיפקו את רשימת המיילדות המוסמכות העוסקות בלידות בית. אוכלוסיית המטרה שלנו היתה כל הנשים שהיו בטיפולה של מיילדת מוסמכת, כמטפלת הראשונית, המיועדות ללידת בית בקנדה וארה"ב, כשמועד הלידה היה צפוי לשנת 2000.  בסתיו 1999, ה-NARM סיפק מידע על 534 מיילדות מוסמכות העוסקות בלידות בית.  החוקרים יצרו קשר עם 502 מהמיילדות (94%) כאשר 32 (6%) היו בלתי ניתנות לאיתור דרך טלפון או דואר.  82 מהן (15.4%) הפסיקו את פעילותן, ו-11 (2.1%) פרשו.  הם שלחו אוגדן של טפסים והוראות למחקר ל-409 מיילדות מוסמכות שהסכימו להשתתף.

 איסוף נתונים:  המיילדת ערכה רישום עבור כל יולדת שפנתה אליה ללידת בית בתחילת המעקב.  כמו כן, התקבלה מהיולדת הסכמה מדעת, כולל רשות מהיולדת שניתן יהיה ליצור עימה קשר לאימות האינפורמציה בתום הלידה.  בנוסף, מולא טופס מפורט על מהלך הטיפול.  המיילדת התבקשה לשלוח העתק של הרישומים המעודכנים כל שלושה חודשים, עד 6 שבועות משכב לידה.

על מנת לוודא שהרישומים התקבלו עבור כל יולדת חדשה, קישרנו את המידע החדש למידע הבסיסי הקיים.  סקרנו את הפרטים הקליניים והנסיבות של IUFD, תמותה סב-לידתית ונאונטלית, והתקשרנו למיילדות כדי לאשר ולהבהיר.

על מנת לאמת את המידע הנ"ל קיבלנו דיווחים מחוקרי מקרי מוות, נתיחות שלאחר המוות או בתי חולים, למעט 4 מקרי מוות שעליהן בוצע סקר עמיתים (Peer Reviews).

תקפות הנתונים ושביעות רצון:  יצרנו קשר עם מדגם שכבות אקראי של 500 יולדות (10% מכלל היולדות), מהן לפחות יולדת אחת לכל מיילדת. האמהות נשאלו על תאריך ומקום הלידה, האם נדרשה העברה לבית החולים, האם היו בעיות בטיפול, מצב הבריאות שלהן ושל הילודים. כמו כן נערכו 11 שאלות על רמת שביעות הרצון מהטיפול המיילדותי.

 ניתוח נתונים: האנליזה שלנו התמקדה בפרטים אישיים של היולדות, הסיבות לשינוי ההחלטה לגבי לידת בית במהלך ההריון, השיעורים והסיבות להעברה לבית החולים במהלך לידה ובמהלך משכב הלידה, התערבויות רפואיות, אשפוז של הילוד או האם בבית חולים מיום הלידה עד 6 שבועות משכב לידה, תמותה סב-לידתית ונאונטלית, והנקה.

השווינו שיעורי התערבויות רפואיות ללידות בית מתוכננות עם מידע מתעודות לידה של 3,360,838  הריונות סינגלטון במצג ראש משבוע 37 ואילך בארה"ב בשנת 2000 כפי שדווח על ידי המרכז הלאומי לסטטיסטיקת בריאות אשר תפקד כ-Proksy לקבוצת השוואה של הריונות בסיכון נמוך. כמו כן, השווינו שיעורי התערבות רפואית עם סקר נוסף בשם Listening to Mother שנעשה בניו-יורק וייצג את האוכלוסיה היולדת מגילאים 18-44 בשנת 2002. שיעורי תמותה סב-לידתית ונאונטלית הושוו למחקרים אחרים שנעשו בארה"ב וכללו לפחות 500 לידות חוץ-אשפוזיות, או מחקרי השוואה ללידות בקבוצות סיכון נמוך בבתי החולים.

תוצאות:

409 מיילדות מוסמכות מרחבי ארה"ב ומשני מחוזות קנדיים דיווחו על 7623 יולדות שתאריך הלידה הצפוי שלהן היה בשנת 2000.  18 מ-409 המיילדות (4.4%) והקליינטיות שלהן הוצאו מהמחקר בשל חוסר שיתוף פעולה, או פרישה. 60 אמהות (0.8%) סרבו להשתתף.

הטבלה מציגה סקירה כללית על הסיבה מדוע נשים חזרו בהן מלידת בית, ומקום הלידה שבחרו.

תרשים זרימה – עבור נשים הנרשמות ללידה בעזרת מיילדות מוסמכות

מאפיינים של האמהות: התמקדנו ב-5418 היולדות שתכננו ללדת בבית. טבלה מספר 1 משווה אותן עם כל הנשים שילדו עובר יחיד במצג ראש משבוע 37 ואילך בארה"ב בשנת 2000 על פי 13 משתנים אישיים והתנהגותיים המלווים בסיכון פרינאטלי.

נשים אשר החלו את לידתן בבית היו באופן ממוצע מבוגרות יותר, מסטטוס סוציו-אקונומי נמוך יותר, הישגים אקדמיים גבוהים יותר,

פחות מהן היו אפרו-אמריקאיות או היספאניות מאשר נשים שילדו עובר יחיד במצג ראש במועד, בבתי חולים בארה"ב בשנת 2000.

העברות לבית חולים: מ-5418 היולדות, 655 (12.1%) הועברו לבית החולים במהלך הלידה או אחריה. טבלה 2 מתארת את ההעברות בהתאם לזמן, לדחיפות ולסיבות ההעברה. 5 מתוך כל 6 נשים שהועברו (83.4%), הועברו לפני הלידה, מחצית (51.2%) עקב חוסר התקדמות הלידה וצורך במשככי כאבים או תשישות.

לאחר הלידה 1.3% מהאימהות ו-0.7% מהילודים הועברו לבית החולים בעיקר עקב דימום אימהי (0.6% מכלל הלידות), השארות שליה (0.5% מכלל הלידות) או בעיות נשימתיות של הילוד (0.6% מכלל הלידות). המיילדת החשיבה העברה כדחופה ב-3.4% מלידות הבית. בלידות ראשונות הועברו פי 4 יותר נשים (25.1%) לעומת לידות חוזרות (6.3%), אבל העברות דחופות היו נפוצות רק פי שתיים במבכירות (5.1%) לעומת וולדניות (2.6%).

התערבויות רפואיות: שיעורים אינדיבידואליים של התערבויות רפואיות בלידות בית היו באופן עקבי פחות ממחצית ההתערבויות בבתי החולים, גם אם הושוו לקבוצת סיכון נמוך (הריון יחיד במצג ראש, בשבוע 37 ואילך), וגם אם הושוו לאוכלוסיה הכללית היולדת בבתי החולים.

בהשוואה לקבוצת הסיכון הנמוך שילדה בבית החולים, לידות בית מתוכננות אופיינו בשיעורים נמוכים של מוניטור רציף (9.6% לעומת 84.3%), אפיזיוטומי (2.1% לעומת 33%), ניתוחים קיסריים (3.7% לעומת 19%) ולידת וואקום       (0.6% לעומת 5.5%). שיעור הניתוחים הקיסריים ללידות בית מתוכננות היה 8.3% בין הלידות הראשונות, ו-1.6% בין הלידות החוזרות.

תוצאות: לא היתה תמותה אימהית. לאחר שהוצאנו ארבעה מקרים של IUFD לפני שהלידה החלה, שבהם האמהות המשיכו ללידת בית למרות זאת, ושלושה מקרים של אנומליות לטאליות, היו חמישה מקרי תמותה עוברית סב-לידתית ושישה מקרי תמותה נאונטאלית. זה היה שיעור של שני מקרי מוות עוברי לאלף במסגרת לידות בית מתוכננות. התמותה הסב-לידתית והנאונטאלית היתה 1.7 ל-1000 בקרב יולדות בסיכון נמוך אשר תכננו לידת בית לאחר שמצגי עכוז ותאומים שאינם נחשבים בסיכון נמוך הוצאו. התוצאות של תמותה סב-לידתית ונאונטאלית הן עקביות בכל המחקרים שנעשו בארה"ב ללידות חוץ אשפוזיות ולידות בסיכון נמוך בבית החולים.

לידות עכוז ולידות תאומים בבית הן נושא שנוי במחלוקת בקרב העוסקים בלידות בית. בין 80 לידות העכוז המתוכננות בבית היו שני מקרי מוות נאונטאלי ולא היו מקרי מוות בין 13 זוגות התאומים.

ב-694 לידות (12.8%) בהן התינוק נולד בלידת מים היה מקרה אחד של תמותה סב לידתית בשבוע 41 ו-5 ימים, ומקרה אחד של אנומליה לטאלית.

ציוני אפגר דווחו ל-94.5% מהילודים. ל-1.3% היו ציוני אפגר מתחת ל-7 ב-5 דקות. סיבוכים נאונטאליים מיידיים דווחו על 226 ילודים.  (4.2% מלידות הבית המתוכננות). חצי מהסיבוכים הנאונטאליים המיידיים היו קשורים לבעיות נשימתיות ו-130 ילודים (2.4%) הופנו ליחידה לטיפול נמרץ בילוד.

בעיות בריאות במהלך ששת השבועות של משכב הלידה דווחו ל-7% מהילודים. בין 5200 (96%) האמהות שהגיעו לביקור בתום משכב הלידה, 98.4% מהאמהות דיווחו על בריאות טובה שלהן ושל הילוד בתום שישה שבועות. בתום משכב הלידה, 95.8% מהאמהות עדיין הניקו את ילדיהן, כאשר 89.7% באופן בלעדי.

תקפות התוצאות ושביעות רצון היולדות: צוות המחקר יצר קשר ישיר עם מדגם השכבות האקראי, אשר מהווה 10% מהיולדות, על מנת לוודא את תקפות התוצאות ומהאינפורציה שהתקבלה לא דווחו העברות נוספות במהלך הלידה או אחריה, וכן לא נחשפו מקרים נוספים של תמותה סב לידתית או נאונטאלית, מלבד אלו שדווחו לפני כן. שביעות רצון היולדות מהטיפול היה גבוה, לכל 11 המשתנים, כש-97% מהנשים דיווחו שהיו שבעות רצון למדי. 89.6% דיווחו שבלידה הבאה יבחרו ללדת בבית ובטיפול אותה המיילדת. 9.1% דיווחו שבלידה הבאה יעדיפו ללדת בבית, אך בטיפול מיילדת אחרת. 1.7% דיווחו שיעדיפו סוג אחר של מטפל.

דיון

לנשים אשר תכננו ללדת בלידת בית בלווי של  מיילדת מוסמכת היו שיעורי תמותה סב-לידתית ונאונטאלית דומים לקבוצת ההשוואה של הריונות בסיכון נמוך בבית החולים בארה"ב. דווח על דרגת בטיחות ושביעות רצון גבוהה. יותר מ-87% מהאמהות והילודים לא נזדקקו לטיפול בית החולים.

מחקר קליני אקראי הוא הדרך הטובה ביותר למנוע הטיות בחירה של אמהות שתכננו לידת בית, אבל מחקר קליני אקראי בצפון אמריקה אינו בר-ביצוע, בהתחשב בעובדה שאפילו באנגליה, בה לידות בית הן חלק ממערכת הבריאות ושיתוף הפעולה זמין יותר, נכשל הפיילוט (31).

מחקר קוהורט פרוספקטיבי נשאר הכלי היחידי המצוי, המאפשר לבדוק תוצאות של לידות בית.

תוצאות המחקר שלנו לתמונה סב-לידתית ונאונטאליים הן עקביות, כמו שאר המחקרים שנעשו בארה"ב בלידות אשפוזיות, ולידות בסיכון נמוך בבית החולים.

המטה-אנאלאזיס (2) והמחקרים האחרונים באנגליה (3,4,32), שוויצריה (33) והולנד (34) חיזקו את התמיכה בלידות הבית. חוקרים דיווחו על תמותה פרינטאלית גבוהה במחקר על לידות בית באוסטרליה (35) אך הדגישו שללידות בית בסיכון נמוך באוסטרליה היו תוצאות טובות, לעומת לידות בית בסיכון גבוה אשר העלו את שיעור התמותה הפרינטאלית שניתן היה למנוע אם היו נערכות בבית החולים.

שני מחקרים פרוספקטיביים בצפון אמריקה מצאו תוצאות טובות ללידות בית (23, 24) אך המחקרים לא נערכו בהיקף מספיק גדול על מנת לספק תוצאות יציבות לגבי שיעורי תמותה פרינטאלית. אף אחת מהראיות הנ"ל, כולל במחקר הנוכחי, אינה תואמת למחקר בוושינגטון, אשר היה מבוסס על תעודות לידה (21).  מחקר זה דיווח על סיכון מוגבר בלידת בית אך לא הבחין בין לידות בית מתוכננות ללא מתוכננות, וכלל בתוצאותיו לידות בסיכון גבוה לא מתוכננות, וללא טיפול מקצועי של מיילדות מוסמכות (28, 37).

המחקר הנוכחי מבוסס מאוד מכמה בחינות.  מבחינה בינלאומית, הוא אחד מהמחקרים הפרוספקטיביים הגדולים הבודדים על לידות בית.  מחקר זה איפשר הערכה יציבה של הסיכון למוות סב-לידתי ונאונטאלי.  זיהינו באופן מדוייק לידות מתוכננות בבית מתחילת המעקב וכללנו אימות עצמאי של תוצאות הלידה במדגם של 534 לידות בית מתוכננות. קיבלנו מידע מ-400 מיילדות מוסמכות לאורך היבשת.  על אף המתודולוגיה, תמיד יהיו גורמים מבלבלים אפשריים בהשוואה בין לידות בית ללידות בבית החולים.  נשים הבוחרות בלידת בית (או שתהיינה מוכנות להשתתף במחקר רנדומלי לגבי מקום הלידה) שונות באופן שאינו ניתן למדידה מנשים הבוחרות בלידה בבית החולים.  לדוגמא, נשים שבוחרות בלידת בית הינן בעלות יתרון בזכות  האמונה הגדולה בגופן ללדת בצורה בטוחה ללא התערבויות רפואיות. לעומת זאת, נשים הבוחרות בלידה בבית החולים, יתכן שיהיו בעלות יתרון פסיכולוגי על נשים הבוחרות בלידת בית, שכן אינן צריכות להתמודד עם לחץ חברתי ופחדים שיפעילו עליהן משפחה, קרובים וחברים לגבי בחירה במקום הלידה.

כמו כן, התוצאות שלנו יכולות להיות מוכללות על קהילה גדולה יותר של מיילדות מסורתיות.  ה-NARM נוצר ב-1987 על מנת לפתח את מסלול ההסמכה של מיילדות מקצועיות, מסלול הסמכה פורמאלית עבור מיילדות המעורבות בלידות בית שלא היו אחיות מיילדות לפני כן והגיעו מרקע השכלתי מגוון, כך שנשים שבחרו להיות מיילדות מוסמכות היו תת-קבוצה של קהילה גדולה יותר של מיילדות מסורתיות בצפון אמריקה, אשר הרקע ההשכלתי המגוון שלהן והעיסוק המיילדותי היו דומים למיילדות מקצועיות מוסמכות.  מ-1933 עד 1999 בעזרת קבלה מוקדמת של טופס המידע, אספנו מידע רטרוספקטיבי רחב על בסיס התנדבותי בעיקר ממיילדות מסורתיות העוסקות בלידות בית באמצעות וועדת המחקר והסטטיסטיקה של MANA ואיגוד הסטטיסטיקה של המיילדות הקנדיות. המידע שטרם פורסם בקשר ל11,000 לידות בית מתוכננות מראה דמוגרפיה דומה, שיעורי התערבות, העברות לבית חולים ותוצאות לא רצויות.

כפי שמראה המחקר הפרוספקטיבי הלאומי של ארה"ב בנושא מרכזי לידה (19) והמחקר הפרוספקטיבי של לידות בית בארה"ב (23), המגבלה העיקרית של המחקר היתה אי היכולת לפתח תבנית עבודה ממנה ניתן לאסוף קבוצה פרוספקטיבית לאומית של סיכון נמוך עבור לידות בתי חולים, להשוואה של שיעורי תחלואה ותמותה באופן ישיר. טפסים עבור סטטיסטיקות חיוניות לא אוספים באופן אמין את האינפורמציה על גורמי סיכון רפואיים נדרשים כדי ליצור קבוצה רטרוספקטיבית של לידות בתי חולים של סיכון נמוך הניתן להשוואה באופן מדויק, (38-40), ונתונים על סיכומי שחרור של בתי חולים עבור כל הלידות אינם נגישים באופן לאומי עבור דגימה ויש מספר מגבלות, בעיקר בנושא רישומים אדמיניסטרטיביים.

תוספת יוצאת מן הכלל וחשובה למחקר הזה היה מחקרו של Schlenzka בקליפורניה (22) שכתב תזה במסגרת PHD והיה מסוגל לבסס מחקר רטרוספקטיבי גדול של לידות בית מתוכננות ולידות בית חולים עם פרופיל דומה של סיכון נמוך, מכיוון שתעודות לידה ותמותה בקליפורניה כוללים את מקום הלידה ואת זה ניתן היה לקשור לשחרורים מבית חולים מ-1989 עד 1990 למחקר על ניתוח קיסרי. החוקר השווה 3385 לידות מתוכננות עם 806402 לידות בית חולים בסיכון נמוך, והוא מצא באופן עקבי אך לא מובהק שיעורי תמותה פרינטאלית נמוכים בקבוצה של לידות הבית. התוצאות היו עקביות, ללא התחשבות  בקריטריונים ליברליים או נוקשים יותר להגדרת סיכון נמוך, ובין אם האנליזה עירבה סטנדרטיזציה פשוטה של שיעורים או תיקנון לכל משתני הסיכון הפוטנציאליים (22).

אנליזה אקונומית מצאה שלידה וגינלית ללא סיבוכים בבית החולים בארה"ב עולה פי 3 יותר מלידה כזו בבית, בליווי מיילדת.  המחקר שלנו מראה שהמיילדות השיגו תוצאות טובות בקרב יולדות בסיכון נמוך ללא שימוש רוטיני בהתערבויות יקרות.  הוכחות אלו תומכות בהמלצות של משרד הבריאות האמריקאי (8) להגביר את הנגישות ללידות חוץ אשפוזיות על ידי מיילדות בארה"ב.  אנו ממליצים שממצאים אלו ילקחו בחשבון כאשר חברות הביטוח וגופים מבטחים וממשלתיים מבצעים החלטות על לידות בית וזכויותיהן בבית החולים תוך מתן כבוד מקצועי למיילדות מוסמכות.

 קטגוריות של תמותת יילודים סב-לידתית וניאונטלית בין 5418 נשים אשר תכננו לידת בית (14=N)

 תמותה לפני הלידה (5 מקרים)

• הריון במועד, הועברה לבית חולים בשלב ראשון, בבית החולים לאחר פקיעת מים יזומה התגלה שמט של חבל הטבור.
• הריון במועד, מצג עכוז שהועברה לבית החולים בשלב שני עקב האטות בדופק העובר, הלידה התרחשה במהלך ההעברה.
• הריון במועד, מצג עכוז, היילוד הועבר לבית החולים לאחר הלידה בבית.
• הריון במועד, שבוע 41 ו-5 ימים, דימום סב-ארכנואידלי, לא נצפו שינויים בדופק העובר, אפגר 1,0.
• הריון עודף, שבוע 42 ו-3 ימים, חבל טבור כרוך 6 פעמים מסביב לצוואר וקשר אמיתי.

 תמותה ניאונטלית (9 מקרים)

• 3 מקרים של אנומליות קונגניטליות
• הריון במועד, אורך לידה ממוצע, ציוני אפגר 6,2, היילוד הועבר מיידית לאחר הלידה ונפטר לאחר שעה וחצי בבית החולים, בנתיחה לאחר המוות נמצא:

"mild medial hypertrophy of the pulmonary arterioles which suggestpossible persistent pulmonary hypertension of a newborn or persistentfetal circulation"

• הריון במועד, אפגר 9/10, היילוד הפסיק נשימה (אפנאה) לאחר 15 שעות מהלידה, ונפטר לאחר 5 ימים בבית החולים.  נעשתה אבחנה של "מוות בעריסה".
• הריון במועד, היולדת הועברה במהלך ההערכה הראשונית של המיילדת עקב האטות בדופק, בוצע ניתוח קיסרי לפני ירידת מים עם ההגעה לבית החולים ונמצאה Vasa previa.  היילוד נפטר בבית החולים לאחר יומיים.
• הריון במועד, ציוני אפגר 9/10, היילוד נפטר לאחר 26 שעות נעשתה אבחנה של "מוות בעריסה".
• הריון עודף, שבוע 42 ויומיים, האטה אחת בשלב שני עם שיפור לאחר שינוי תנוחה של האם, ציוני אפגר 3/2, היילוד סבל מאספיקציה ונפטר לאחר 16 יום.
• הריון במועד, האם והיילוד הועברו לבית החולים לאחר הלידה כי האם נראתה חולה, טופלה באנטיביוטיקה ושניהם שוחררו לאחר 24 שעות מבית החולים.  היילוד אושפז שוב לאחר 16 יום עקב בעיות הנקה ונפטר לאחר 19 יום מזיהום ע"י  GBS. לא נעשתה בדיקת GBS במהלך ההריון.

המחקר בנושא תוצאות של לידות בית מתוכננות עם מיילדות מוסמכות מקצועיותבצפון אמריקה פורסם ב- (BMJ)British Medical Journal ב- 2005, ומי שהיתה בכנס של  Midwifery Today בפריס לפני כשנתיים בוודאי זוכרת את זוג החוקרים הקנדיים – האפידמיולוג הבכיר ד"ר קנת ק. ג'ונסון, מהמרכז למניעת מחלות כרוניות וד"ר בטי-אן דיוויס, מהפדרציה הבינלאומית לגניקולוגיה ומיילדות, שהיו באותו זמן בעיצומו של איסוף הנתונים למחקר זה שהוא ככל הנראה המחקר הגדול ביותר שנעשה עד כה בתחום זה.

 זהו מחקר מיוחד שנעשה על לידות בית הן מבחינת גודל האוכלוסיה שהשתתפה והן בשל אופיו הפרוספקטיבי התומך בסיבתיות.  אני חושבת שהמסר החשוב של מחקר זה, מעבר לסוגיית הבטיחות של לידות בית עבור יולדות בסיכון נמוך, קשור ל"מודל המיילדותי" בכללותו ולתוצאות של לידות המנוהלות על ידי מיילדות.  אין לי ספק שאת התוצאות המיילדותיות החיוביות המופיעות במחקר זה עם שיעור נמוך של התערבויות רפואיות ניתן היה להשיג גם בחדרי הלידה שלנו, אילו המיילדות, שתפקידן החשוב ביותר הוא שמירה על ה"נורמליות" של הלידה, היו עומדות על זכותן המקצועית להיות מעורבות בתהליכי קבלת החלטות מיילדותיות בחדרי לידה.

 מאחר ורק חלק מתוצאות המחקר הופיע בעיתונות הציבורית, החלטתי לתרגם את המאמר כולו לעברית והרי הוא לפניכן, בתקווה שכולנו נפעל יחד למען קידום המעמד המקצועי של המיילדות בארץ כמטפלות עיקריות בנשים הרות ויילודים בסיכון נמוך.

 שלכן, ענת תל-אורן, מיילדת מוסמכת MPH

1. Springer NP, Van Weel C. Home birth. BMJ 1996;313: 1276-7.[Free Full Text]
2. Olsen O. Meta-analysis of the safety of home birth. Birth 1997;24: 4-13 . [ISI][Medline]
3. Macfarlane A, McCandlish R, Campbell R. Choosing between home and hospital delivery. There is no evidence that hospital is the safest place to give birth. BMJ 2000;320: 798.[Free Full Text]
4. CampbellR, Macfarlane A. Where to be born: the debate and the evidence. 2nd ed.Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, 1994.
5. Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S, Risher P. Listening to mothers: report of the first national US survey of women's childbearing experiences [monograph]. New York: Maternity Center Association, 2002. www.maternitywise.org/listeningtomothers/ (accessed3 Apr 2005).
6. College of Physicians and Surgeons of Ontario. Reports from council. Home birth policy rescinded.Toronto: CPSO, 2001.
7. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Policy statement No 126. Midwifery. J Obstet Gynecol Can 2003;25: 5.
8. American Public Health Association. 2001-3: increasing access to out-of-hospital maternity care services through state-regulated and nationally-certified direct-entry midwives. Am J Public Health 2002;92: 453-5.
9. AmericanCollegeof Obstetricians and Gynecologists. Frequently asked questions about having a baby in the 21st century [monograph]. Washington; 12 Dec 2001. www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr12-12-01-4.cfm (accessed3 Apr 2005).
10. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Mencaker F, Park MM. Births: final data for 2000. National vital statistics reports.Hyattsville,MD:NationalCenter for Health Statistics, 2002;50(5).
11. Burnett CA III, Jones JA, Rooks J, Chen CH, Tyler CW Jr, Miller CA. Home delivery and neonatal mortality in North Carolina. JAMA 1980;244: 2741-5.[Abstract]
12. Mehl LE, Peterson GH, Whitt M, Hawes WE. Outcomes of elective home births: a series of 1146 cases. J Reprod Med 1977;19: 281-90.[ISI][Medline]
13. Schramm WF, BarnesDE, Bakewell JM. Neonatal mortality in Missourihome births, 1978-84. Am J Public Health 1987;77: 930-5.[Abstract]
14. Janssen PA, Holt VL, Myers SJ. Licensed midwife-attended, out-of-hospital births in Washingtonstate: are they safe? Birth 1994;21: 141-8.[ISI][Medline]
15. Sullivan DA, Beeman R. Four years' experience with home birth by licensed midwives in Arizona. Am J Public Health 1983;73: 641-5.[Abstract]
16. Tyson H. Outcomes of 1001 midwife-attended home births in Toronto, 1983-1988. Birth 1991;18: 14-9.[ISI][Medline]
17. Hinds MW, Bergeisen GH, Allen DT. Neonatal outcome in planned v unplanned out-of-hospital births in Kentucky. JAMA 1985;253: 1578-82.[Abstract]
18. Durand AM. The safety of home birth: the farm study. Am J Public Health 1992;82: 450-3. [Abstract]
19. Rooks JP, Weatherby NL, Ernst EK, Stapleton S, Rosen D, Rosenfield A. Outcomes of care in birth centers. The NationalBirthCenterstudy. N Engl J Med 1989;321: 1804-11. [Abstract]
20. AndersonRE, Murphy PA. Outcomes of 11,788 planned home births attended by certified nurse-midwives. A retrospective descriptive study. J Nurse Midwifery 1995;40: 483-92.[CrossRef][ISI][Medline]
21. Pang JW, Heffelfinger JD, Huang GJ, Benedetti TJ, WeissNS. Outcomes of planned home births in WashingtonState: 1989-1996. Obstet Gynecol 2002;100: 253-9.[Abstract/Free Full Text]
22. Schlenzka P. Safety of alternative approaches to childbirth. PhD thesis,California:StanfordUniversity, 1999.
23. Murphy PA, Fullerton J. Outcomes of intended home births in nurse-midwifery practice: a prospective descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92: 461-70.[Abstract/Free Full Text]
24. Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, Etches DJ, Farquharson DF, Peacock D, et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166: 315-23.[Abstract/Free Full Text]
25. Neutra RR, Fienberg SE, Greenland S, Friedman EA. Effect of fetal monitoring on neonatal death rates. N Engl J Med 1978;299: 324-6.[Abstract]
26. Amato JC. Fetal monitoring in a community hospital. A statistical analysis. Obstet Gynecol 1977;50: 269-74.[Abstract]
27. AdamsJL. The use of obstetrical procedures in the care of low-risk women. Women Health 1983;8: 25-34.[ISI][Medline]
28. Rooks JP. Safety of out-of-hospital births in the United States. In: Midwifery and childbirth in America.Philadelphia:TempleUniversity Press, 1997: 345-84.
29. Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, Roark M, Williams ML, Guzick D, et al. A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34 995 pregnancies. N Engl J Med 1986;315: 615-9.[Abstract]
30. Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN. Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol 1987;69: 296-9.[Abstract]
31. Dowswell T, Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Raisler J, Macfarlane A, et al. Should there be a trial of home versus hospital delivery in the United Kingdom? BMJ 1996;312: 753-7.[Free Full Text]
32. Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group. Collaborative survey of perinatal loss in planned and unplanned home births. BMJ 1996;313: 1306-9.[Abstract/Free Full Text]
33. Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Gunter-Witt K, Kunz I, Zullig M, Schindler C, et al. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. ZurichStudy Team. BMJ 1996;313: 1313-8.[Abstract/Free Full Text]
34. Wiegers TA, Keirse MJ, van der ZJ, Berghs GA. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 1996;313: 1309-13.[Abstract/Free Full Text]
35. Bastian H, Keirse MJ, LancasterPA.Perinatal death associated with planned home birth in Australia: population based study. BMJ 1998;317: 384-8.[Abstract/Free Full Text]
36. Bastian H, Keirse MJ, LancasterPA.Authors reply: Perinatal death associated with planned home birth in Australia. BMJ 1999;318: 605.[Free Full Text]
37. Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births in WashingtonState: 1989-1996. Obstet Gynecol 2003;101: 198-200.[Free Full Text]
38. Buescher PA, Taylor KP, Davis MH, Bowling JM. The quality of the new birth certificate data: a validation study in North Carolina. Am J Public Health 1993;83: 1163-5.[Abstract]
39. Piper JM, Mitchel EF Jr, Snowden M, Hall C, Adams M, Taylor P. Validation of 1989 Tennessee birth certificates using maternal and newborn hospital records. Am J Epidemiol 1993;137: 758-68.[Abstract]
40. Woolbright LA, Harshbarger DS. The revised standard certificate of live birth: analysis of medical risk factor data from birth certificates in Alabama, 1988-92. Public Health Rep 1995;110: 59-63.[ISI][Medline]
41. Anderson RE, Anderson DA. The cost-effectiveness of home birth. J Nurse Midwifery 1999;44: 30-5.[CrossRef][ISI][Medline]
42. Perkins BB. The medical delivery business health reform, childbirth and the economic order.New Brunswick,NJ:RutgersUniversity Press, 2004.

(Accepted 20 April 2005)

Related Articles

Giving birth: home can be better than hospital
BMJ 2005 330: 0. [Full Text]

Choosing between home and hospital delivery

Gavin Young, Edmund Hey, Alison Macfarlane, Rona McCandlish, Rona Campbell, Geoffrey Chamberlain, and James Drife
BMJ 2000 320: 798. [Extract] [Full Text]

Appearance of the hymen in adolescents is not well documented

Emma Curtis and Camille San Lazaro
BMJ 1999 318: 605. [Extract] [Full Text]

Perinatal death associated with planned home birth in Australia: population based study

Hilda Bastian, Marc J N C Keirse, and Paul A L Lancaster
BMJ 1998 317: 384-388. [Abstract] [Full Text]

Home birth

Nachiel P Springer and Chris Van Weel
BMJ 1996 313: 1276-1277. [Extract] [Full Text]

Collaborative survey of perinatal loss in planned and unplanned home births

Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group
BMJ 1996 313: 1306-1309. [Abstract] [Full Text]

Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands

T A Wiegers, M J N C Keirse, J van der Zee, and G A H Berghs
BMJ 1996 313: 1309-1313. [Abstract] [Full Text]

Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome

Ursula Ackermann-Liebrich, Thomas Voegeli, Kathrin Gunter-Witt, Isabelle Kunz, Maja Zullig, Christian Schindler, Margrit Maurer, and Zurich Study Team
BMJ 1996 313: 1313-1318. [Abstract] [Full Text]

Measuring outcomes other than safety is feasible

T Dowswell, Jg Thornton, J Hewison, and Rjl Lilford
BMJ 1996 312: 753. [Extract] [Full Text]