15.5.2023

שלום ד"ר הגר מזרחי ראש מנהל רפואה –

אנחנו מברכות על ה'קול הקורא' ששלחתם לקבלת תגובות מהציבור לטיוטת חוזר מנכ"ל   אמות מידה למרכזי לידה בקהילה.                          הזדמנות נפלאה עומדת כאן לפתחנו בחברה הישראלית , לקדם ולהבטיח את זכויות האדם סביב היריון ולידה.

פסיקת בית משפט עליון בנוגע לאישור  קיומם של מרכזי לידה, מהווה  עבורנו בסיס לכתיבת תגובת  מיילדות ארגון אמה"י  (ארגון מיילדות הבית בישראל.)*  הדנג"ץ  קובע, בהסתמך על חוק יסוד, כבוד האדם וחירותו, שיש לקיים מרחב המאפשר לנשים חירות  בבחירת מקום ואופן לידתן. לאורך הפסיקה ישנן הבהרות הנוגעות לחשיבות העליונה הניתנת לשמירה על כבוד האדם והאוטונומיה שלו.                                        סעיף 68  "התעברות, היריון ולידה הם אירועים אינטימיים, שכל כולם בתחום צנעת הפרט.  אין המדינה מתערבת בתחום זה אלא מטעמים כבדי משקל, הנעוצים בצורך להגן על זכות הפרט או על אינטרס ציבורי רציני."                                                                                                  "עיצוב מדיניות של אסדרה בתחום של היריון ולידה, אם כן, מחויב בראש ובראשונה להגנה על זכויות יסוד של נשים הרות ויולדות. "        

מתוך כך עולה שמשרד הבריאות מחויב להסיר חסמים וליצור תנאים שבהם תוכל אישה לממש את זכות היסוד שלה  ולבחור באיזה אופן ומקום תלד . וכך  נשים תוכלנה לבחור ללדת עלפי הפרדיגמה המיילדותית .          

אנחנו שואלות  לאן נעלמה הפסקה בנוגע לפרדיגמה המיילדותית שהופיעה במסמך המסכם של הוועדה לאסדרת מרכזי לידה  בקהילה ?      הדנג"ץ עומד על כך שלידה אינה הליך רפואי ולכן אפשר לפתוח מרכזי לידה שאינם מוסד רפואי והן מנוהלות על פי הפרדיגמה המיילדותית ולא כל פי הרפואית . אין צורך בטיפול רפואי בכדי שהלידה תתרחש.  מתוך המסמך המסכם של הוועדה לאסדרה –  מרכז לידה נועד לאפשר תנאים התומכים בתהליך לידה לפי בחירתה וצרכיה של היולדת, על פי הפרדיגמה המיילדותית שרואה בלידה "אירוע פיזיולוגי טבעי שכלל אינו דורש התערבות רפואית" (ראה ציטוט מדברי השופטת בסעיף 65 בפסק הדין שמובא בסימוכין 1).

לדאבוננו, בקריאת טיוטת חוזר מנכ"ל עולה  תמונה המראה שההסדרה מקשה מאד על פתיחת מרכזי לידה ומגבילה מאד את מספר הנשים שתוכלנה ללדת במרכז לידה. ובכך אינו משיג את המטרה- לאפשר את מימושן של זכויות נשים בלידה .

קיימות סוגיות רבות שאינן מקבלות פתרון בחוזר זה מאז נכתב חוזר לידות הבית ב 2008.

ביטוח למיילדות –  איך ניתן לחייב קבלת ביטוח כשאין חוק בישראל שמחייב מקום לספק ביטוח? מכיוון שעד כה לא נמצא פתרון ביטוחי אי אפשר להתנות פתיחת מרכזי לידה בקיום ביטוח. גם זו חובת משרד הבריאות למצוא דרך לבטח את המיילדות העוסקות בלידות בקהילה. על משרד הבריאות לדרוש מחברות הביטוח להבין שלידות בקהילה הן לידות המקובלות ושיש לבטחן. אנחנו מאמינות שלמשרד הבריאות מספיק השפעה כדי ליצור זאת.

רכישת תרופות – למצוא דרך שמיילדות הבית תוכלנה לקבל תרופות ללידה. אם זה חייב להיות דרך בית חולים ולא דרך רופא מחוז, יש לחייב את בתי החולים לספק תרופות למיילדות העוסקות בלידות בקהילה.

בדיקות ליילוד- רופא יילודים, סקר שמיעה, בדיקות סוג דם ועוד- יש לדאוג לקבלה פשוטה של הפניות עבור האם והיילוד לבדיקות הנדרשות . יש למצוא דרך  שמיילדות תוכלנה לשלוח בדיקות , לקבל את התוצאות ולפעול בהתאם.

מימון הלידה- מכספי בטוח לאומי וסיום  האפליה כלפי יולדות בקהילה.

בטוח לאומי-  ב -2017 נוצרו כמה שינויים בעקבות חוק מענק לידה,  אשר גורמים לאי הבנות. לגבי מענק לידה ומענק אשפוז- הנושאים הללו אינם מאורגנים כראוי וקיים בלבול רב המוביל לטעויות מצערות בהתנהלות כלפי יולדות. מכיוון שקיימת הגדרה בביטוח לאומי שאם השליה נולדה בלידת בית ואז האישה אינה זכאית למענק האשפוז, לעיתים מסרבים לקבל את האישה אחרי לידה לבית חולים, או דורשים ממנה לשלם את מענק האשפוז כשהיא מגיעה מלידת בית ורוצה ללכת הביתה אחרי כמה שעות. אלו נושאים שיש להתבונן בהם לעומק ולהבין את הקשיים במעבר בין קהילה לאשפוז וחזרה לקהילה.

רישום הלידה- רישום היילוד במשרד הפנים כרוך בטרחה גדולה וגורם ליולדת לצאת מביתה עם יילוד למשרד הומה אדם כדי לקבל מספר תעודת זהות וכדי להתחיל את הבטוח עבור היילוד בקופ"ח. בנוסף על היולדת לשלוח טפסים או להביאם בעצמה ללשכת הבריאות כדי להבטיח את קבלת מענק הלידה. בעוד שמהמיילדות נדרש להפיק תצהיר (מסמך מעורך דין) עבור כל לידה בנפרד, דבר שאינו נדרש מהרופאים.

אלה סוגיות שבעיקרן נובעות מההפרדה הקיימת, בין טיפול באישה ההרה המתרחש בקהילה לבין טיפול באישה היולדת הנעשה בבית חולים.. וכך מערכות המימון, התרופות , הבדיקות, נפרדות. דבר המקשה מאד על קיום לידות בקהילה. חובה על משרד הבריאות למצוא דרך לתת מענה ופתרון מלא לסוגיות אלו. ולא להטיל את האחריות לכל הסוגיות האלה על מרכזי הלידה- שיקיימו הסדר עם בית החולים הסמוך.                                                                                                                      על משרד הבריאות לחייב את בתי החולים והמרפאות בקהילה להכיר במרכזי הלידה ולאפשר את כל החיבורים הנדרשים בעניין חירום, תרופות, בדיקות, וכד' .

אנו ממליצות ללמוד מהדרך בה מערכת הבריאות הבריטית מנחה את הטיפול ביולדת הבריאה ללא סיכון. בהנחיות NICE

הגדרת מרכז לידה–

 הגדרת מרכז לידה כמרפאה אינה תואמת את הפרדיגמה המיילדותית שכן, מרפאה היא מוסד רפואי מנוהל על ידי רופא. יש למצוא הגדרה המאפשרת למיילדת לנהל את מרכז הלידה . ולהגדיר את מרכז הלידה כמקום שהלידה מנוהלת בו על פי הפרדיגמה המיילדותית.

בהגדרת מרכז הלידה יש להפריד בין מרכז לידה המקבל לידה אחת לעומת מרכז גדול המקבל מספר לידות במקביל.                                                                                                       מרכזי הלידה שפתחו מיילדות הם ברובם מרכזים קטנים עם עמדת לידה אחת.                         הכוונה בהקמתן לאפשר תחלופה ללידות בית ומאפשרת  לנשים שרוצות את לידת הבית האינטימית והשקטה שביתן אינו מאפשר זאת, אם בשל מרחק נסיעה מבית חולים או שביתן אינו עונה על צרכיהן או צרכי המשפחה סביב ללידה. בנוסף לכך מאפשר למיילדת יתרון של נוחיות  וזמינות .  מרכזים קטנים וצנועים אלו אינם צריכים הרבה. וחשוב לתת להם מקום, הגדרה, והנחיות כדי שיאפשרו טיפול מיטבי ויהיו מצוידים כראוי.                                                                         לעומתם מרכזים גדולים שיש בהם 4 מיטות וצוות רב, בישראל עדיין  לא קיימים. אפילו מרכז הלידה הגדול ביותר של ד"ר אילן הלוי כלל רק שתי עמדות לידה בו זמנית. לכן ההגדרות של המבנה והציוד צריכים להיות במנעד שבין לידה בבית, ללידה במרכז עם עד 4 מיטות.                                  מניעת לידה בקהילה – הגבלה רחבה של נשים ללידה במרכזי לידה ובבית דרך התוויות נגד רפואיות סוגיה זו חוזרת על עצמה לאורך השנים- נשאלת השאלה האם ניתן לשקול גישה גמישה יותר שבה  חלק מהתוויות הנגד תהינה נתונות לשיקול דעת היולדת, המיילדת והרופא המטפל? לדוגמה במקרה של מחלות כרוניות שאינן משפיעות על הלידה והמיילדת והיולדת זקוקות לייעוץ, או עובר מעל ארבע ק"ג שאמו גבוהה וילדה בעברה ללא בעיה משקלים דומים.                   

 דרך לקיים זאת היא ליצור בגוף המסמך פרק נפרד של  התוויות שהן בגדר המלצה , היכולות להיות נתונות לרצון האישה ולשיקול דעת מקצועי. בבחירה כזו  יבוצע הליך תיעוד הבחירה של האישה לפעול בניגוד להמלצה שבהתוויית הנגד.  ההליך יכלול הסבר מתועד לגבי הרציונל שבהתוויית הנגד ומהן  ההשלכות העלולות להתרחש לגבי האם או היילוד. האם תאשר שהוסבר לה, שהבינה את ההסבר ותנמק את בחירתה וחותמת.

ואלה התוויות הנגד שבגדר המלצה- או התוויות נגד יחסיות-

מחלות רקע, כרוניות או זיהומיות- יתכן שאינן מפריעות ללידה במקרה הספציפי ואז להתייעץ ולקבל אישור מרופא המטפל.           

לידה בעבר עם כליאת כתפיים. כשיש הבדל גדול במשקל הלידה הנוכחית ומאז ילדה לידה רגילה.

סוכרת – אישור מהרופא במרפאת סוכרת  שיאפשר לידה במרכז לידה – כשהאישה מטופלת במרפאת סוכרת הריונית ומאוזנת בדיאטה והעובר במשקל תקין .

נשאות לGBS כשהאישה מסרבת לטפל באנטיביוטיקה.

בלידה חוזרת דמם חריג לאחר לידה  (post-partum hemorrhage) שנגרם מסיבה ידועה שאינה משפיעה על הלידה הנוכחית.  כמו דמם בעקבות קרע בפרינאום , לידת תאומים, שלפוחית שתן מלאה וכד'.

בלידה חוזרת שנעשתה בדיקה ידנית של חלל הרחם או הוצאת ידנית של השיליה (manual  lisis of placenta). הפרוצדורה עצמה אינה אינדיקציה…. ישנם חדרי לידה שבהם מתבצעת הפעולה לעיתים קרובות, ואינה מניבה הסבר לצורך בביצוע הפעולה.

השמנת יתר חמורה (  BMI≥ 35) או תת משקל (BMI < 19) לקראת מועד הלידה. יש להוריד את תת המשקל למספר נמוך יותר ולהעלות את ה BMI    יש לשקול את התווית הנגד בהתאם למצבה הבריאותי ויכולותיה הפיזיות של האם. ישנן נשים במצב פיזי מצוין גם במשקלים כאלה.            

הערכת משקל העובר סמוך ללידה – מעל 4000 גרם או קטן מ 2500 גרם.                            בהתאם לגודל ההורים והיסטוריה מיילדותית.

מניעת גישה למרכזי לידה כאפשרות בחירה ללידה , היא פגיעה בזכויות  אדם  של היולדת.

בשנים האחרונות אנו עדים למקרים של לידות שהסתבכו  והביאו נשים ויילודים למצבי סיכון חיים ואף לטרגדיה של מות יילוד. מקרים אלו קורים כאשר לנשים גורמי סיכון והן מסרבות ללדת בבית חולים, לפי ההנחיות נמנע מהמיילדות והרופאים המורשים לטפל בהן והן בוחרות בדרך אומללה המסכנת אותן.                                                                                                                              קיימת כאן בעיה אתית חמורה שמאז התחלת כתיבת הנחיות על ידי משרד הבריאות , אנחנו המיילדות, מתריעות עליה. ואף היו מקרים באמה"י שמיילדות נגשו לעזור לנשים שהחליטו ללדת בבית למרות צלקת ברחם וללא נוכחות המיילדות היה נגרם אסון.                                                      בכל פעם שאנו מעלות סוגיה זו נאמר לנו שזה לא המקום כי יוצרים פה הנחיות למרכזי לידה או ללידות בית והקבוצה הזו אינה שייכת.  בתפיסה המיילדותית שלנו באמה"י אנחנו מאמינות בהנחיות המקצועיות ובהתוויות נגד. אך אין זה מוסרי או אתי לשלול טיפול מיולדות . יש להן זכות בסיסית ללדת היכן שרוצות והמדינה חייבת לאפשר להן לעשות זאת מבלי להענישן.

ברצוני לציין שנייר העמדה של המועצה הלאומית לביואתיקה מתייחס בכובד ראש לסוגיות אלו, ואיננו רואות  שקיים ביטוי להתייחסות  זו   בטיוטת החוזר.

לדעתנו יש לסגת כרגע מהוצאת חוזר המנכ"ל. יש לחזור לוועדה שחבריה מכוונים לפרדיגמה המיילדותית ולגישה גמישה יותר לבחירות האישה ולחשיבה האתית ובכוונתם למצוא פתרונות ממשיים ללידות בקהילה.

 משפט הפתיחה של חוזר לידות הבית ב 2008 היה  " משרד הבריאות מכבד את הזכות והחופש של כל אישה לבחור היכן ללדת. כאחראי על בריאות הציבור רואה המשרד כחובתו המקצועית והמוסרית, להדגיש כי לידות בחדרי לידה מוכרים ומורשים, הן בטוחות יותר ליולדת ולילוד."

20 שנה שאמה"י מבקשת לשנות משפט זה המשקף את גישת משרד הבריאות עד כה ועדים רבים, החל מפרופ' ברלוביץ, לפרופ' רוני גמזו ופרופ' ארנון אפק, היו בדעה נגדית  ובוויכוחים מרים אתנו ועם ארגוני זכויות נשים על הנושא. מאז המחקר הרפואי ממשיך להוכיח שוב ושוב  שלידות בסיכון נמוך בקהילה בטוחות כלידות בבית חולים.  נדהמנו לגלות שמשפט הפתיחה חזר על עצמו גם בטיוטת אמות מידה למרכזי לידה בקהילה. הגיע הזמן שמשרד הבריאות יצהיר הצהרות שעולות בקנה אחד עם המחקר. LANCET 2019

.

כדוגמה לפתיחה ראויה, ידידותית ותומכת בנשים אנחנו מביאות ציטוט ממסמך הנחיות ללידה פיזיולוגית על פי הפרדיגמה המיילדותית של בריטניה – הנחיות  NICE-

Choosing planned place of birth –  Women at low risk of complications

Explain to both multiparous and nulliparous women who are at low risk of

complications that giving birth is generally very safe for both the woman and

her baby. [2014]

Explain to both multiparous and nulliparous women that they may choose any

birth setting (home, freestanding midwifery unit, alongside midwifery unit or

obstetric unit), and support them in their choice of setting wherever they

choose to give birth:

Advise low-risk multiparous women that planning to give birth at home or in a

midwifery-led unit (freestanding or alongside) is particularly suitable for them because

the rate of interventions is lower and the outcome for the baby is no different

compared with an obstetric unit.

Advise low-risk nulliparous women that planning to give birth in a midwifery-led unit

(freestanding or alongside) is particularly suitable for them because the rate of

interventions is lower and the outcome for the baby is no different compared with an obstetric unit. Explain that if they plan birth at home there is a small increase in the risk of an adverse outcome for the baby. [2014]

כדי ליצור מערכת התומכת בלידות בקהילה יש לערוך שינויי עומק משמעותיים  בחיבור בין השירותים הציבוריים השונים: לידות בקהילה, קופות החולים, שירותי אמבולנס ובתי החולים ובכך להשיג טפול מיטבי עבור היולדת והיילוד.

לסיכום- 

המצב הנוכחי בארץ מוביל לכך שעבור רוב הנשים היולדות אין אפשרות בחירה אמיתית סביב הלידה. אם אישה המעוניינת בלידה טבעית תבחר ללדת בבית החולים, היא תאלץ להשלים עם סיכון מוגבר להתערבויות רפואיות, שלחלקן השלכות רפואיות ארוכות טווח, וכן להשלים עם תנאי לידה שאינם בחירתה המועדפת. אם תבקש ללדת בקהילה, זכאותה לקבלת טיפול מיילדותי ולהתחיל ולסיים הלידה בביתה מוגבלת מהותית. לפי חוזר משרד הבריאות, אחוז גבוה של יולדות תאלצנה לעבור לבית החולים בניגוד גמור לרצונן, או שתאלצנה ללדת ללא ליווי מקצועי. אנו מלאות  תקווה שהפעם הקול הקורא לקריאת הטיוטה יביא לשינויים אמיתיים ברוח הדברים שציבור היולדות והמיילדות מבקש. אנא מלאו את חובתכם כמשרד ממשלתי ואפשרו את מימוש זכות הבחירה בלידה על פי חוק יסוד כבוד האדם וחירותו ועלפי פסיקת הדנג"ץ. ועל ידי קיום הפרדיגמה המיילדותית בשדות הלידה השונים.

      בתודה ובכבוד רב                                                                              

 מיילדות אמה"י – יו"ר אמה"י מיכל בונשטיין

* אמה"י- – ארגון מיילדות הבית ישראל , הוקם ב שנת 2000 ומאז הקמתו, כ 40 מיילדות פעלו ופועלות כמיילדות . למעלה מ 10,000 לידות קבלו מיילדות ארגון אמה"י . רובן בבית היולדת וחלק נכבד אף במרכזי לידה קטנים.    הארגון פעל ופועל לקידום לידות הבית בישראל ולקח חלק בכתיבת הנחיות משרד הבריאות ללידות בית. רוב מיילדות הבית הן חברות בארגון המיילדות הארצי. מיילדות אמה"י הן מיילדות מוסמכות ומורשות לקבלת  לידות בית.  ואף עוברות הכשרה של ארגון אמה"י. ועובדות על פי הנחיות משרד הבריאות.